TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS

Eu , abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos,
indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de PEELING
QUÍMICO, procedimento estético realizado através da aplicação tópica em consultório de ácidos, com o intuito de atingir
diferentes camadas da pele, causando uma Abrasão da pele visando à renovação da pele baseando-se na descamação ou
despigmentação. Este procedimento é indicado para tratamentos faciais de poros dilatados, cicatriz de acne, rejuvenescimento
facial, fotoenvelhecimento, afinamento do extrato córneo para aumentar a permeabilidade da pele; Tratamento Corporal:
Rejuvenescimento colo e pescoço, linhas finas, flacidez.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr.
__________________________________________________________, que é o profissional que conduzirá todo o tratamento
estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais á cerca deste procedimento, o qual me explicou todos os
cuidados para o sucesso e evitar complicações. Ressalto que no momento do tratamento com peeling químico, não estou em
tratamento médico, não estou em uso de ácidos, isotretinoína, roacutan ou qualquer outra substância de uso oral ou tópico, e nunca
apresentei quadros alérgicos. Não apresento histórico de herpes ativa, tendência a queloide, rosácea ativa, entre outras doenças ou
infecções de pele. Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência necessária, e
por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato estético de qualquer culpa.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais
efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às
substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas tais como: hiperpigmentação pós inflamatória, neste
caso o profissional me dará suporte para um tratamento tópico. Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é
variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada paciente.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me informadas no momento da
consulta tais como: Ardor no momento da aplicação, surgimento de edema, eritema, descamação que são reações transitórias.
Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento. Estou
ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver me informado
adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os resultados são
garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem qualquer ônus ao profissional e
clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de prestação de serviços estéticos.
Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento, autorizando o profissional a
utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Cidade UF, _____/_____/_____

Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

Profissional responsável:
Dra.