p Idade: ______Nome: ____________________________

Sexo: _______ Tipo sanguíneo: _____________ Data_____

Alimentos
Tolerante Intolerante

FRUTAS
PÊRA- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----------- - - - - - - - - ----------

MAÇÃ- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - ------------

MAMÃO - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --- - ---

MELÃO- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --- -----
UVA- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----------- - - - - - - - - - ------
BANANA- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --------
AMEIXA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---
MORANGO- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --------------------- ------
MELANCIA- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---
ABACATE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---
AMEIXA SECA- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------
TÂMARA- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---------
DAMASCO- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
MELANCIA---------------------------------------------------------------------------------
BANANA PASSAS----------------------------------------------------------------------------
ABACAXI----------------------------------------------------------------------------------
MANGA-----------------------------------------------------------------------------------
KIWI-----------------------------------------------------------------------------------------
LARANJA------------------------------------------------------------------------------------

LEGUMES
BATATA INGLESA- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
BATATA DOCE- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -
VAGEM - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---------
PEPINO------------------------------------------------------------------------ -----------
ACELGA------------------------------------------------------ -----------------------
ABÓBORA-----------------------------------------------------------------------------
MACAXEIRA---------------------------------------------------------------------------------
TOMATE----------------------------------------------------------------------------------
LIMÃO- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- ----------
ALFACE AMERICANA------------------------------------------------------------------
BETERRABA-------------------------------------------------------------------------------
CENOURA---------------------------------------------------------------------------------
BRÓCOLIS----------------------------------------------------------------------------------
COUVE FLOR-------------------------------------------------------------------------------
BATATA BAROA----------------------------------------------------------------------------

CARNES
CARNE VERMELHA-----------------------------------------------------------------------
FRANGO------------------------------------------------------------------------------------
PEIXE BRANCO-----------------------------------------------------------------------------
SALMÃO----------------------------------------------------------------------------------
CARNE SUÍNA-----------------------------------------------------------------------------

OUTROS
ARROZ INTEGRAL---------------------------------------------------------------------
ARROZ BRANCO------------------------------------------------------------------------
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AVEIA SEM GLÚTEN--------------------------------------------------------------------
-
-
LEITE SL LACTOSE---------------------------------------------------------------------
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CAFÉ-----------------------------------------------------------------------------------------
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CASTANHA CAJÚ------------------------------------------------------------------------
-
-
CASTANHA PARÁ-----------------------------------------------------------------------
-
AMÊNDOAS--------------------------------------------------------------------------------
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MUSSARELA BUFALO-------------------------------------------------------------------
-
CUSCUZ ARROZ-------------------------------------------------------------------------
-
CUSCUZ MILHO--------------------------------------------------------------------------
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TAPIOCA------------------------------------------------------------------------------------
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OVO-------------------------------------------------------------------------------------------
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