TERMO DE CONSENTIMENTO CRIOLIPÓLISE

Nome: ______________________________________ CPF: ____________________

Estou ciente e de concordo em receber o tratamento de Criolipólise. Foi-me explicado

todo processo desse tratamento e tive a oportunidade de realizar perguntas a
profissional, entendendo a natureza e as consequências do mesmo.

Apesar da segurança do uso da TÉCNICA DE CRIOLIPÓLISE, alguns efeitos

adversos ou secundários podem ocorrer durante e após a aplicação, como
desconforto até 20 dias após a aplicação, o surgimento de hematoma, edema
(inchaço), queimadura superficiais pela sensibilidade de algumas peles, vermelhidão
na região a ser tratada em decorrência da intensidade da sucção, fibroses, reativação
de infecção herpética (casos raros), queda da imunidade e desconforto nos 5
primeiros minutos do tratamento.

Tenho ciência que no início sentirei um puxão firme e após alguns minutos iniciará o
congelamento, entendi que a realização do tratamento “PÓS CRIO” potencializará os
resultados de redução de medidas do tratamento, os resultados podem ser percebidos
a partir de 30 dias após a aplicação, porém o resultado final é em 3 meses após o
tratamento. Compreendo que o resultado do tratamento submetido varia de pessoa a
pessoa de acordo com o metabolismo individualizado, o resultado satisfatório de
alguns pacientes necessitará de mais aplicações que outros.

Eu compreendo que o procedimento de Criolipólise não tem a intenção de perda de

peso, o procedimento de Criolipólise não é substituto para a lipoaspiração, os
resultados podem não ser permanentes, podem variar individualmente e alguns
pacientes podem não apresentar nenhum resultado.

Alguns pacientes terão melhoras notáveis, enquanto outras podem ter pouca ou
nenhuma melhora. Tratamentos adicionais podem ser realizados se um resultado
adicional for desejado. Compreendo os riscos envolvidos e os assumo
voluntariamente, estando ciente do tratamento contratado. Reconheço que a pratica
da medicina não é uma ciência exata e não se pode afirmar de certezas e dar garantia
absoluta da quantidade de gordura que será eliminada, havendo necessidade de
sessões subsequentes após o mínimo de 2 meses da primeira sessão realizada na
mesma área.

Declaro que não possuo nenhum tipo de doenças autoimunes (lúpus, psoríase,
síndrome de Raynoud...), câncer, gravidez, hérnia umbilical, disfunções hepáticas.
Estou ciente de que qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer a clínica
deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte médico
especializado.

Todas as informações complementares me foram dadas como: Não fazer uso de

medicação anti-inflamatória ou corticóide até 20 dias após o procedimento, a
importância da cinta cirúrgica durante o decorrer do tratamento, não me expor ao sol
em caso de hematomas, ingerir de 2 a 3 litros de água diariamente, realizar uma
atividade física e a reeducação alimentar colaborará nos resultados.
Vale ressaltar que antes da realização do procedimento passei por uma avaliação com
a profissional, onde garanti não apresentar problemas de saúde que me impeçam de
realizar o procedimento. Qualquer dado omitido ou inverídico relatado por mim durante
a avaliação e que desencadeie qualquer problema de saúde durante ou após a
realização do procedimento é de responsabilidade minha.

Concordo que sejam tiradas fotografias da região em tratamento, para que seja feito o
acompanhamento da evolução. E dou total direito a profissional para publicá-las em
veículos de divulgação da técnica, desde que tal procedimento não venha causar
qualquer tipo de dolo à minha pessoa.

Compreendo que para uma melhor comparação de antes e depois e questionamento

de resultados, devo retornar à clínica após o máximo 4 meses após o procedimento
para avaliação final.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente, autorizando a

profissional a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Em prova da
conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.

Data: _____/_____/_____

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. Profissional Assinatura do(a) paciente