TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PREENCHIMENTO BIOMATERIAL – ÁCIDO HIALURÔNICO

Por determinação explícita e consciente de minha vontade eu...................................................

.............................................................................. por este Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, autorizo o(a) Dr.(a)................................................................................................
a proceder em mim o uso do preenchimento com ácido hialurônico, marca
comercial: ................................................................ quantidade: ...............................

1- INFORMAÇÕES GENÉRICAS:
O preenchimento com ácido hialurônico está indicado para terapias de estímulo ao colágeno
e reestruturação facial. Sendo um material biocompatível, um polissacarídeo “um açúcar”
presente na matriz extracelular de qualquer mamífero.

2- INDICAÇÕES:
Na Odontologia é usada com finalidade terapêutica e/ ou estético-funcional, exemplo:
reestruturando a face e favorecendo uma harmonia do sorriso.

3- MODO DE AÇÃO:
Favorece uma readequação dos tecidos faciais.

4- MODO DE APLICAÇÃO:
Por via injetável, utilizando-se uma agulha/cânula que é introduzida diretamente no plano
tecidual a ser tratado. Não há necessidade de anestesia na maioria dos casos e o resultado
é observado de imediato, porém o resultado final é observado após 45 dias de aplicação.

5- RESULTADOS:
Em geral, os resultados são muito bons. Porém, este resultado depende da resposta
orgânica de cada paciente, existindo a possibilidade de ser necessário uma complementação
técnica . Nestes casos, o paciente que desejar complementar o procedimento deverá fazer
novo pagamento, pois o preenchimento com ácido hialurônico são utilizados seringas
individuais e intransferíveis.

6- EFEITOS COLATERAIS:
Os efeitos indesejáveis são raros e temporários e dependem, dentre outros fatores, das
caraterísticas de cada paciente e da região aplicada, podendo ocasionar:
- Equimoses, hematomas (manchamento no local da aplicação – transitório 05 a 20
dias em média) e sangramentos e/ou dor durante a injeção do material de
preenchimento;
- Edema ( muito comum) e podem durar até 30 dias em média;
- Inflamação, que vai diminuindo entre 48-72 horas, sendo mínima a partir da primeira
semana. Porém em alguns casos podem evoluir para condições raras de embolia,
necrose tecidual e óbito.
- Reação alérgica na pele, hipersensibilidade, e ou dor no local aplicado por horas ou
dias a depender da região aplicada;
- O implante de biomaterial reabsorvível pode reabsorve de forma prematura;
- Formação de nódulos e ou fibrocimento na região de aplicação;
- Alterações de sensibilidade e motricidade transitórias;
- Possível assimetria;
- Reativação do vírus da herpes;
- Em caso de preenchimento de papilas possível isquemia e hematoma.
Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contraindicações:
- O tratamento não está indicado em caso de gravidez e/ou amamentação e ainda em
pacientes com distúrbio dismórfico.
- Em casos de alergia pregressa não está indicado o procedimento.
Qualquer dúvida ou reação adversa, contatar com seu(sua) cirurgião(ã) dentista nos
telefones: (94) 3324-2006 (94) 98193-1600

6.1- OUTROS EFEITOS POSSÍVEIS:

Conforme mencionado, cada paciente apresenta uma resposta diferente, portanto, mesmo
sendo raras, há algumas possibilidades de ocorrência de determinados resultados. Todavia,
cabe ao profissional resolver, inclusive as reações raríssimas, por uma questão de ética.
Assim, dentre os riscos raros deste procedimento incluem-se : reações alérgicas, infecções
parada cardíaca, dormência, formigamento, danos cerebrais, paralisia parcial, cicatrizes e
morte. Pode haver ainda outros riscos não especificados, bem como riscos desconhecidos, a
longo prazo.

7- CONDUTA OBRIGATÓRIA:
Fica o paciente advertido que após aplicação do ácido hialurônico, deverá repousar por 48
horas e não manipular a região tratada.
Fica o paciente ciente que deverá comparecer ao consultório de 30 a 45 dias após aplicação,
para realizar a reavaliação do procedimento. Caso seja necessário uma nova aplicação o
paciente fica ciente que deverá arcar com os custos deste novo procedimento.
O paciente deve procurar imediatamente o seu Cirurgião Dentista, se perceber os seguinte
efeitos, após a realização do procedimento: mudança de coloração da pele, dor intensa,
dormência. Esses efeitos poderão ocorrer no mesmo dia do procedimento ou até algumas
semanas depois.
Durante esse procedimento outras condições e/ou situações podem se evidenciar e que
necessitem ser tratadas, em razão do que autorizo qualquer procedimento e/ou tratamento
adicional que o Cirurgião Dentista julgue necessário e/ou apropriado para o tratamento de
tais condições. A resposta será sempre individual, e na dependência das características
pessoais de cada paciente.

8- DURAÇÃO DO EFEITO:
Por se tratar de um produto biocompatível e não definitivo, este tratamento perde seu efeito
dependendo da marca e reticulação escolhida, podendo ser aumentado ou diminuído de
acordo com o estilo de vida e reposta orgânica individual de cada paciente. Exemplo:
pacientes tabagistas, que se expõem muito aos sol, que não bebem no mínimo 02 litros de
água por dia, que praticam exercícios físicos excessivamente, que consomem bebida
alcoólica rotineiramente, que tem horas de sono reduzidas ou fuso horário trocado, nestes
casos citados anteriormente o paciente terá vida útil do produto reduzida.
Estou ciente de que o grau de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo profissional,
pois isso depende da reação fisiológica de cada paciente, podendo inclusive, haver
necessidade de nova aplicação e me comprometo a contactar o profissional em caso de
qualquer alteração na região e enviar fotos com 02, 04, 08, 16 e 24 horas, conforme
orientação.

9- DO PLANO DE TRATAMENTO:
Após análise do diagnóstico inicial em que me foi relatado as informações obtidas do
paciente, em comum acordo foi decidido que o tratamento consiste em ________ aplicações
de seringas de ácido hialurônico a serem relizadas em ____/____/_____.
O resultado por ser imediato e com melhora após 30/45 dias, permite a reavaliação neste
período, o paciente deverá comparecer impreterivelmente na data marcada, não o fazendo
assumindo o risco de possíveis resultados insatisfatórios.
Em entrevista inicial foi relatado pela paciente que:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

10- REGISTRO DE FOTOS:

Autorizo o registro (foto, slides, imagem...) do (s) procedimento(s), por compreender que tal
sistemática, além de ser uma exigência odonto-legal, representa uma alternativa importante
de esclarecimento das informações prestadas necessárias ao meu entendimento crítico das
condutas propostas.
Autorizo que as mesmas sejam exibidas em palestras, congressos, eventos científicos
contanto que a minha identidade seja preservada. ( )SIM ( )NÃO

11- CONSENTIMENTO:
Declaro que nada omiti em relação à minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte
da minha ficha clínica, ficando o Cirurgião Dentista autorizado a utilizá-la em qualquer época,
no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique em qualquer tipo
de ofensa, fica também autorizado o acesso à minha ficha clínica, que por ventura exista em
outro estabelecimento hospitalar, clínica, ou consultório, inclusive, a solicitar, duas vias de
exames complementares, e demais por ventura existentes.
DECLARO: que todas estas informações me foram fornecidas pela Doutora Eliane Plácido,
que concordei com o plano de tratamento, que li e entendi as informações acima, que me
comprometo com minhas obrigações pós tratamento, que antes de optar pelo uso do
produto, tive oportunidade suficiente para discutir e questionar sobre ele, assim como me
informar sobre as possíveis intercorrências. Também compreendo que posso escolher e/ou
interromper o procedimento a qualquer momento, sob minha total responsabilidade.

12- OS RESULTADOS SÃO INDIVIDUAIS E SE FAZEM PRESENTES DE ACORDO

COM A RESPOSTA DE CADA PACIENTE!
OS RESULTADOS SÃO DEPENDENDTES DA NEOCOLAGENESE E SE MOSTRAM APÓS
30 A 45 DIAS, PERDURAM DEPENDENTES DO TIPO, QUANTIDADE DE
PREENCHEDORES ESCOLHIDOS E DA RESPOSTA INDIVIDUAL DE CADA PACIENTE.

Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas as procedimento a que

voluntariamente irei me submeter, tendo lido e compreendido as informações deste
documento antes da minha assinatura.
Assumo ter lido este termo de consentimento e entendo totalmente seu conteúdo.
Autorizo o(a) profissional da saúde referido a realizar em mim o procedimento.

São Paulo, ___ de __________ de 2019.

Assinatura do paciente responsável

RG:______________________________ CPF: ____________________________________

Testemunha 1: ______________________________________________________________

CPF ou RG: ________________________________________________________________

Testemunha 2: ______________________________________________________________

CPF ou RG: ________________________________________________________________

 Av Nagib Mutran, 442, Cidade Nova (Psiquiatria)
Tel: (94) 3324-2006 / (94) 98193-1600
ANAMNESE
Nome: ____________________________________________________________________
Nasc: ___/___/___ Sexo: ( )F ( )M
End.Res: ___________________________________________ CEP: __________________
Bairro:__________________________________________ Tel.: ( ) __________________
Profissão: ______________________________________ Estado Civil: _______________
Identidade nº: __________________ Órgão emissor: __________ CPF: ______________

HÁBITOS DIÁRIOS
Exposição ao sol: ( )Sim ( )Não Frequência:___ Usa Filtro solar: ( )Sim ( )Não

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarro/dia:_______________________

Ingestão de água (copos / dia): ____
Bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________
Atividade física? ( ) Sim ( ) Não Tipo: ____________ frequência:_______________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________
Range os dentes : ( ) Sim ( ) Não

HISTÓRICO CLÍNICO:
Tratamento médico atual: ( ) Não ( ) Sim Medicamentos em uso: _________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ______________________________

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _____________________________

Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________
Sífilis : ( ) Sim ( ) Não HIV: ( ) Sim ( ) Não Tuberculose: ( ) Sim ( )
Não
Asma : ( ) Sim ( ) Não Doença auto imune: ( ) Sim ( ) Não
Qual:______________
Herpes : ( ) Sim ( ) Não Reação anormal a anestesia : ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _________________________________________
Algum outro tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________

João Pessoa, ______/_______/____

Confirmo os dados respondidos acima.

 ____________________________________________________

Av Nagib Mutran, 442, Cidade Nova (Psiquiatria)

Tel: (94) 3324-2006 / (94) 98193-1600
PLANEJAMENTO

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PROCEDIMENTOS

ÅREA PREENCHIDA DATA ASS.