Infecções Odontogênicas (Carolina Paul)

Alveolite (ou osteíte alveolar; alvéolo seco; alveolite fibrinolítica):

Após a extração de um dente, forma-se um coágulo sanguíneo no local, com a eventual
organização do coágulo pelo tecido de granulação, substituição gradual por osso fibrilar
grosseiro e, finalmente, substituição por osso maduro.

Acredita-se que a fibrinólise prematura do coágulo inicial seja responsável pela condição
clínica conhecida como osteíte alveolar.

Características clínicas:
✓ Mais frequente na mandíbula e nas áreas posteriores;
✓ Prevalência entre 1% e 3% de todas as extrações, mas aumenta para 25% a 30% nos
terceiros molares mandibulares impactados; a frequência parece ser menor quando os
dentes impactados são removidos profilaticamente em vez de pela pericoronarite;
✓ O sítio de extração acometido é preenchido inicialmente com um coágulo
contaminado acinzentado que é perdido e deixa um alvéolo ósseo vazio (alvéolo
seco);
✓ Diagnóstico: sondando o alvéolo, revelará o osso exposto e extremamente sensível;
✓ Dor, odor fétido e (com menos frequência) tumefação e linfadenopatia, três a quatro
dias após a extração do dente;
✓ Algumas vezes, a dor irradia do alvéolo para a orelha ipsilateral, região temporal ou
olho;
✓ Trismo (raro);
✓ Sinais e sintomas podem durar de 10 a 40 dias;

Tratamento e Prognóstico:
▪ Na avaliação do paciente que se queixa de dor pós-extração, deve ser feita uma
radiografia para excluir a possibilidade de uma ponta de raiz retida ou de um corpo
estranho;
▪ Todas as suturas devem ser removidas;
▪ Alvéolo é irrigado com soro morno, seguido pela inspeção clínica completa do alvéolo
quando a alguma patologia inesperada;
▪ Curetagem (irá aumentar a dor associada a alveolite);
▪ Prescrição de analgésicos orais potentes e o paciente deve receber uma seringa
plástica com instruções para manter o alvéolo limpo através da irrigação domiciliar
com clorexidina ou soro – deve continuar até não haver mais o acúmulo de detritos
dentro do alvéolo em cicatrização (normalmente três a quatro semanas);
▪ Se for utilizado um curativo, ele deve ser trocado a cada 24 horas nos três primeiros
dias, depois a cada dois a três dias até o tecido de granulação cobrir o osso exposto;

É a Principal infecção: alveolite – infecção do alvéolo. Pode ocorrer de 2 formas: seca ou

úmida. Seca – normalmente associada com a não retenção do coágulo no alvéolo;
normalmente o paciente não seguiu as recomendações pós-operatórias. Úmida – coágulo
infectado. Tratamento de alveolite: seca – anestesia, remove a sutura, irrigar e curetar (tirar a
camada superficial de tecido ósseo para o osso começar a sangrar de novo); não suturar –
tratar a ferida cirúrgica como infectada e a sutura poderá causar um possível processo
infeccioso (após 6 horas do pós operatório não suturar mais – cicatrizar por segunda
intenção); não haverá contenção mecânica do coágulo; pasta intra-alveolar – consistência
semelhante a um anestésico tópico que possuem anti-inflamatório e antibiótico e manterá o
coágulo preso – após 24 horas a pasta se desfaz e sai e deve ser trocada de 24/24 horas por 3
dias; não há mais necessidade de curetar o alvéolo, apenas trocar os curativos e orientação de
higiene;

• Se manifesta pelo terceiro a quarto dia.

• Dor
• Prescrever analgésico e anti-inflamatório
Medidas preventivas para a osteíte alveolar: antibióticos sistêmicos e tópicos, cessação do
tabagismo no dia anterior e posterior à cirurgia, irrigação cirúrgica copiosa e agentes
antifibrinolíticos;

Osteíte:
Alveolíte mal curada que pode progredir para o tecido ósseo. Ocorre no tecido ósseo
medular, com muita vascularização e trabeculado poroso (mais espaços entre).

Detectada pelo raio-X, presença de febre, dor.

Infecção aguda: bactérias estão ganhando da resposta imune do organismo. Quando evolui, é
denominada celulite facial. Causa risco enquanto for aguda.

Infecção crônica:

Celulite Facial:
Se um abscesso não for capaz de estabelecer uma drenagem através da superfície da pele ou
para a cavidade oral, ele pode se espalhar de maneira difusa através dos planos fasciais do
tecido mole.

➢ Celulite: disseminação aguda e edemaciada de um processo inflamatório agudo.

Pode ocorrer em indivíduos saudáveis, mas há uma maior prevalência nos pacientes com
várias condições médicas, como o uso de corticosteroides ou medicações citotóxicas,
malignidade, diabetes melito ou distúrbios de imunossupressão (neutropenia, anemia aplásica
e AIDS.

Há duas formas perigosas que podem levar o paciente à óbito: Angina de Ludwig e Trombose
do Seio Cavernoso.

Seio Cavernoso: é um grupo de veias de paredes finas situadas lateralmente à sela turca e
medialmente ao osso temporal. Os nervos troclear e oculomotor e os ramos maxilar e
oftálmico do nervo trigêmeo passam pela área. Além disso, a artéria carótida interna e o
nervo abducente passam dentro do seio. O seio recebe drenagem venosa da órbita através
das veias oftálmicas superiores e inferiores. A infecção do seio cavernoso pode produzir
 uma série de sintomas clínicos relacionados a muitas estruturas anatômicas que passam
pelo local.

▪ Celulite localizada no espaço submandibular esquerdo: clindamicina 600 mg de 6/6h

por 15 dias. Se não curou, irá inchar a parte da frente (anterior), deve levar o paciente
ao hospital (falar com infectologista).
▪ Endurecimento, limites difusos, não possui ponto ou zona de flutuação, não tem pus
dentro da celulite.

Características Clínicas:
Angina de Ludwig:

✓ Celulite que se espalha de maneira agressiva e rápida e que envolve bilateralmente os

espaços sublingual, submandibular e submentoniano;
✓ Depois que a infecção entra no espaço submandibular, ela pode se estender para o
espaço faringiano lateral e depois para o espaço retrofaringiano (pode resultar na
disseminação para o mediastino com várias consequências graves);
✓ Tumefação maciça do pescolo que muitas vezes se estende para perto das clavículas;
✓ Envolvimento do espaço submandibular: dilatação e sensibilidade do pescoço acima
do nível do osso hioide (pescoço de touro);
✓ Disseminação para o pescoço contralateral ocorre normalmente;
✓ Dor no pescoço e no assoalho da boca pode ser observada, além do movimento
restrito do pescoço, disfagia, disfonia, disastria, baba e dor de gasgante;
✓ Envolvimento do espaço faringiano lateral: obstrução respiratória secundária ao
edema laringiano, taquipneia, dispneia, taquicardia, estridor, inquietação e a
necessidade do paciente em manter uma
posição ereta sugerem obstrução das vias
aéreas;
✓ Acúmulos de pus óbvios não estão
presentes.

Tratamento: antibiótico.

Geralmente é subclínica.

Dissemina-se pelos espaços fasciais: músculo

possui uma membrana chamada fáscia – irá se
espalhar pelas fáscias musculares.

Infecção se dissemina para dentro e para baixo

do músculo milo-hióideo: plano muscular
submandibular.

Celulite + edema de glote: angina de Ludwig.

Mediastinite: infecção generalizada e hospitalar.

Quando a infecção cronifica, vira um abscesso.

Trombose do Seio Cavernoso:

✓ Aumento edemaciado periorbitário, com envolvimento das pálpebras e da conjuntiva;

✓ Quando envolve o espaço canino, a tumefação também costuma estar presente ao
longo da borda lateral do nariz e pode se estender até o aspecto medial do olho e área
periorbitária;
✓ Embora, muitos casos inicialmente sejam unilaterais, sem a terapia adequada, a
infecção pode passar para o lado contralateral;
✓ Febre, calafrios, cefaleia, sudorese, taquicardia, náusea e vômito podem ocorrer;
✓ Com a progressão, desenvolvem-se os sinais de envolvimento do SNC;
✓ Meningite, taquicardia, taquipneia, respiração irregular, enrijecimento do pescoço e
estupor profundo, com ou sem delírio, indicam toxemia avançada e envolvimento
meníngeo;
✓ Algumas vezes pode haver abscessos cerebrais.

Aumento eritematoso e edematoso do lado esquerdo da face com envolvimento das pálpebras e da conjuntiva. Os pacientes com
infecções odontogênicas envolvendo o espaço dos caninos correm risco de trombose do seio cavernoso.

Tratamento:
Angina de Ludwig:

✓ Manutenção das vias aéreas: varia de acordo com a gravidade da obstrução

(observação, entubação orotraqueal, entubação nasotraqueal com fibra óptica e
traqueotomia);
✓ Tratamento da infecção: eliminação do foco original dessa infecção e a terapia
antibiótica intravenosa (IV). A penicilina com ou sem clindamicina ou metronidazol,
frequentemente é a escolha inicial, com a cultura e o reste de sensibilidade sendo
utilizados para guiar a terapia final.
✓ Embora controverso, alguns corticosteroides são prescritos por alguns clínicos para
reduzir o inchaço e aumentar a penetração dos antibióticos.

Trombose de Seio Cavernoso:

✓ Drenagem cirúrgica combinada com altas doses de medicação antibiótica, similares às

administradas aos pacientes com Angina de Ludwig.
Abscesso:
Dói menos do que quando ocorria uma celulite.

Há um ponto de flutuação e dentro dela está se formando uma fístula – está maduro e pode
ser coletado.

A drenagem do abscesso não deve começar no ponto de flutuação. A incisão deve ser semi-
lunar e inferior ao ponto de flutuação. Incisão é feita na pele. Anestesia?

Colocação de dreno: dreno de Penrose ou luva estéril (cortar o dedo da luva).

Incisão em cima de alguma curva de expressão do paciente, para a cicatrização ficar mais sutil.

Após 3 dias remover o dreno.

Evolução do dente -> tecido duro -> tecido mole.

Osteomielite:
Processo inflamatório agudo ou crônico nos espaços medulares ou nas superfícies corticais do
osso que se estendem para longe do sítio de envolvimento inicial.

➢ Origem das palavras gregas antigas osteon (osso) e muelinos (medula) = osteomielite =
infecção dos segmentos medulares do osso.

A ampla maioria dos casos de osteomielite é ocasionada por infecções bacterianas e resulta
em uma destruição lítica expansiva do osso envolvido, com supuração e sequestro ósseo.

Osteomielite supurativa das maxilas é incomum nos países desenvolvidos, mas continua a ser
uma fonte de grande dificuldade nos países em desenvolvimento. Na Europa e América do
Norte, a maioria dos casos surge após as infecções odontogênicas ou a fratura traumática das
maxilas.

Doenças sistêmicas crônicas, estados de imunocomprometimento e os distúrbios associados a

menor vascularidade do osso parecem predispor as pessoas à osteomielite.

A osteomielite supurativa aguda existe quando um processo inflamatório agudo se espalha

pelos espaços medulares do osso e o tempo é insuficiente para permitir que o corpo reaja a
presença do infiltrado inflamatório.

A osteomielite crônica existe quando a resposta de defesa leva à produção do tecido de

granulação, que subsequentemente forma tecido cicatricial denso na tentativa de limitar a
área infectada.

Características clínicas e radiográficas:

Pacientes de todas as idades podem ser afetados pela osteomielite, porém, há uma forte
predominância masculina (aproximadamente 75% em alguns estudos).

A maioria dos casos envolvem a mandíbula – suprimento vascular relativamente pobre e osso
cortical denso que é mais suscetível à infecção quando comparado à maxila.
Osteomielite Supurativa Aguda:

▪ Sinais e sintomas de um processo inflamatório agudo que tem menos de um mês de

duração;
▪ Pode haver febre, leucocitose, linfadenopatia, sensibilidade significativa e tumefação
do tecido mole da área afetada;
▪ Radiografias periapicais ou panorâmicas podem demonstras uma radiolucidez mal
definida, as vezes combinada com aumento do ligamento periodontal, perda de
lâmina dura ou perda de circunscrição do canal alveolar inferior ou do forame
mentoniano;
▪ Tomografia computadorizada é uma opção melhor para visualização;
▪ De vez em quando, parestesia do lábio inferior, drenagem ou esfoliação de fragmentos
de osso necrótico podem ser descobertos;
▪ Sequestro ósseo: fragmento que foi separado do osso vital adjacente;
▪ Invólucro: fragmentos de osso necrótico circundados por novo osso vital e o osso
morto.

Osteomielite Crônica:

▪ Osteomielite aguda não tratada rapidamente – enraizamento da osteomielite crônica;

▪ Tumefação, dor, formação de fístula, descarga purulenta, formação de sequestro
ósseo, perda dentária ou fratura patológica;
▪ Podem ocorrer exacerbações agudas ou períodos de menos dor associados à
progressão lenta e crônica;
▪ Imagens radiolúcidas mal definidas, disformes e irregulares, que podem conter
sequestros ósseos radiopacos centrais e podem ser intercaladas com zonas de
radiodensidade.
Tratamento e Prognóstico:
Osteomielite Aguda:

▪ Intervenção cirúrgica para resolver a fonte da infecção, estabelecer a drenagem,

remover osso infectado e obter amostras bacteriológicas para cultura e teste de
sensibilidade a antibióticos;
▪ Normalmente, administra-se penicilina com metronidazol ou clindamicina;
▪ Múltiplos procedimentos podem ser necessários durante dias ou semanas para a
eliminação completa da infecção e a reconstrução do defeito gnático;

Osteomielite Crônica:

▪ De difícil tratamento medicamentoso, pois as bolsas de osso morto e organismos são

protegidas dos medicamentos antibióticos pela parede circundante de tecido
conjuntivo fibroso;
▪ Intervenção cirúrgica é obrigatória;
▪ Remoção de todo material infectado até o osso sadio e sangrante;
▪ Lesões pequenas: curetagem, remoção do osso necrótico e saucerização são
suficientes;
▪ Lesões extensas: decortição frequente é combinada com transplante de lâminas de
osso medular;
▪ Osteomielite persistente: ressecção do osso doente seguida pela reconstrução
imediata com enxerto autólogo;
▪ Ossos maxilares enfraquecidos precisam ser imobilizados;
▪ Objetivo da cirurgia – remoção de todo o tecido infectado – a persistência da
osteomielite é o resultado típico da remoção incompleta do tecido doente;
▪ Procedimentos acessórios: oxigênio hiperbárico, por exemplo, raramente são
necessários se curetagem cirúrgica completa e sequestrotomia tiverem sido feitas;
▪

Quando a infecção não chega no tecido mole.

Subclínica.

A diferença dessa lesão é o tamanho, cresce no meio do tecido ósseo medular.

Característica: sequestros ósseos.

Antibiótico não chega nesse tipo de infecção.

Tratamento: antibiótico (p/ não causar bacteremia transitória), abrir e raspar a lesão até o
osso sangrante.

Trepanação: janela no meio do osso.

Osteomielite medicamentosa pelo uso de bifosfonatos: uso em osteoporose e metástases.

Exame CTX-1 para avaliar o subproduto do alondronato (até 150 a chance de necrose é
grande; acima de 250 ...).

Osteorradionecrose: não irá sair sangue – radioterapia.

Osteomielite por radiação e por uso de medicamentos não é de causa bacteriana, e sim pois o
osso se torna hipovascularizado e hipocelularizado e predisposto à necrose e inflamação.