Termo de Consentimento para Toxina Botulínica

Nome: ______________________________________________________ CPF:____________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

O botox é uma técnica que detém comprovação científica, realizada exclusivamente por profissional habilitado, e
consiste na aplicação de toxina botulínica para controlar e corrigir o aparecimento de rugas pelo rosto e também
proporcionar efeito lifting sem cirurgia. Os efeitos iniciais são observados em aproximadamente de 1 a 3 dias depois
de aplicado e os resultados serão vistos em até 10 dias, podendo ocorrer necessidade de pequeno retoque que deverá
ocorrer no prazo máximo de 15 dias da data da aplicação. A duração total dos efeitos da toxina é em média de 4 a 6
meses.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, o botox é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações
que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido
nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação,
idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a: _________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, inflamação, parestesia, hipoestesia,
sensibilidade anormal à compressão, intumescimento / edema, eritema, infecção localizada, hemorragia e/ou ardor,
cefaleia, ptose palpebral, náusea, tensão na pele, fraqueza muscular, dor facial e prurido no local da injeção.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre
com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas,
enquanto houver hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e
distribuição do medicamento recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências
são de minha responsabilidade.
Um dia antes e um dia depois da aplicação do botox, não deve ser ingerido nenhum medicamento com ação de
relaxante muscular. Caso esteja em tratamento com antibióticos do tipo espectinomicina ou aminoglicosídeos e
possua enfermidades neuromusculares, com infecção ou sinais de inflamação nos locais de aplicação não devem ser
submetidos à aplicação de botox.

Cuidados pós-aplicação:
Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação. Evite realizar exercícios físicos no
dia da aplicação. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar ou abaixar a cabeça durante as
primeiras 4 horas após a aplicação. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao
redor dos pontos de aplicação logo após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do
trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico. Sensação de
dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação, porém tende a ser de intensidade leve; esses sintomas
costumam regredir espontaneamente. A toxina botulínica é fotossensível, portanto a exposição solar diminui o tempo
de ação da mesma. Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada
paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações
médicas e as precauções acima descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados
variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles
dependerão também do paciente.

-Objetivo do tratamento:____________________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma
fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser
enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a
preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os
riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados.
Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter,
tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não
restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____

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Profissional Assinatura do(a) paciente