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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TOXINA BOTULÍNICA

Eu ______________________________________ ,portador do Documento de Identidade Tipo RG.

N°___________________________ CPF. N°________________________, declaro ter sido informado (a), e bem
orientado (a) pelo Dr. (a) ______________________________ sobre a ação da Toxina Botulínica do tipo A( que
promove o relaxamento dos músculos ), suas indicações e contra-indicações, e que o efeito da mesma inicia-se
cerca de 48 a 72 horas após a aplicação, e tem seu efeito máximo em torno de 1 a 4 semanas após a aplicação. A
indicação do tratamento com a TOXINA BOTULÍNICA é preconizada para o relaxamento do músculo e diminuição da
contração excessiva, e a mesma é transitória geralmente por um período de 4 a 6 meses. Esse período depende de
diferentes fatores associados ao paciente, á sua musculatura, ao tipo da patologia, bem como outros elementos.

Os efeitos indesejáveis são raros e temporários e dependem, dentre outros fatores, da musculatura de
cada paciente e da região aplicada, podendo ocasionar:

● Equimoses ou hematomas (manchamento no local da aplicação – transitório 5 á 7 dias)

● Reação alérgica na pele, hipersensibilidade, e/ou dor no local aplicado por horas ou dias a depender da
região aplicada/ ardor no local da aplicação, prurido no local da aplicação

● Sensação de fraqueza ao mastigar, e/ou diminuição na amplitude (tamanho) do sorriso/ disfagia

(dificuldade para engolir);

● Diminuição na largura da face em pacientes que possuem os músculos masseteres e/ou temporários
hipertrofiados (com aumento de volume);

● Assimetria/ Infecção

● Queda nas pálpebras e/ou sombracelhas (ptoses)/ sensação de pálpebras inchadas/ distúrbios do
movimento ocular.

● Alargamento da área entre as sobrancelhas;

 Cefaleia (dor de cabeça)/ diplopia (visão dupla)

Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contra-indicações e da previsibilidade dos
tratamentos:

● O tratamento não está indicado em caso de:

- gravidez e/ou amamentação;

- infecções do trato urinário no momento do tratamento/ ou se você estiver com retenção urinária
aguda

- Pacientes com miastenia

Estou ciente de que o grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo profissional, pois
isso depende da reação fisiológica de cada paciente, podendo, inclusive, haver necessidade de uma nova
aplicação.

Declaro minha concordância em submeter à aplicação TOXINA BOTULÍNICA, assumindo a

responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis e autorizo o Dr. (a) a aplicá-la. Declaro
ter recebido todas as orientações necessárias sobre os cuidados que devo ter após a aplicação da
TOXINA BOTULÍNICA, bem como uma receita para controle de eventuais dores pós-aplicação. Autorizo
ainda a divulgação da minha imagem tais como: fotos, vídeo, entre outros, em meios de Divulgação:
artigos científicos, mídia impressa ( livros, catálogos, revistas, jornal, entre outros ), televisiva U
propagandas de rádio/podcasts), escrita e falada, internet, redes sociais, multimídia, “home vídeo”, DVD,
entre outros, e no meio de comunicação interna, como jornal e periódicos em geral, na forma de impresso,
logotipo

voz e imagem, não recebendo portanto nenhum tipo de renumeração, sendo de livre e espontânea
vontade

_____________________, _____de _______________________de _________

Nome: Assinatura: