TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA

PREENCHIMENTO DE ÁCIDO HIAULURÔNICO INJETÁVEL.

Prezado (a) paciente, somente assine este documento após ter sido complemente
esclarecido (a) sobre todos os itens nele escritos.

Dados do (a) paciente

Nome: _____________________________________________
Identidade:
CPF:
Idade:

Responsável (se menor ou incapaz):

Nome:
CPF:

O presente documento tem por objetivo reforçar as explicações fornecidas pela

Doutora Amanda Fernandes Gonçalves Mazo (CRBM1 MS nº 52393), biomédica esteta, sobre
tudo que envolve o procedimento “preenchimento com ácido hialurônico”, tais como
informações do produto, objetivo do tratamento, resultado, duração, riscos e outros
esclarecimentos importantes para eu exercer a minha escolha de forma consciente e
responsável, conforme os pontos abaixo discriminados:

1. Informações sobre o produto e o procedimento.

O ácido hialurônico é uma substância naturalmente presente no nosso organismo.

No consultório aplicamos na sua forma sintética injetável, por meio de uma cânula ou agulha de
ponta traumática.

O preenchimento tem por objetivo corrigir/amenizar depressões, linhas de

expressão, sulcos, cicatrizes superficiais, aumento do volume dos lábios e da região malar,
suavização de olheiras, hidratação da região da face e outras situações indicadas.

Importante ressaltar que o procedimento pode ser realizado com anestesia

tópica ou injetável, sendo que esta última proporciona maior conforto ao paciente, pois
ameniza a dor.

O meu procedimento será realizado sob anestesia local injetável [ ] ou

tópica [ ]

2. Objetivo (s) do preenchimento e área (s) de tratamento.

a) Aumentar o volume dos lábios [ ]

b) Suavizar olheiras [ ]
c) Amenizar rugas ao redor da boca [ ]
d) Amenizar marca de expressão, “bigode chinês”. [ ]
e) Amenizar “rugas de marionete” [ ]
f) Preenchimento da região malar, “maçã do rosto” [ ]
g) Contorno da mandíbula [ ]
h) Empinar a ponta do nariz e/ou preencher depressões [ ]
i) Preenchimento do mento, “remodelação do queixo” [ ]
j) Harmonização facial completa: lábios, malar, mandíbula, nariz, mento [ ]
 k) Disfunção na articulação têmporo-mandibular [ ]
l) Sorriso assimétrico [ ]
m) Correção de ângulo de comissura labial [ ]

3. Efeitos colaterais, riscos e possíveis complicações do procedimento.

Declaro que a biomédica esteta explicou-me sobre os riscos e possíveis eventos

indesejados do preenchimento com ácido hialurônico, dentre eles:

 Necrose (morte do tecido, célula ou órgão geralmente ocasionada por ausência

de suprimento sanguíneo), perda da expressão facial, assimetrias, manchas;

 Surgimento de granulomas (nódulo de tecido inflamado por rejeição ao

produto preenchedor); Queda ou flacidez (ptose) da boca, sobrancelha e/ou pálpebra, Reações
alérgicas, cicatrizes (queloide ou hipertrófica);

 Hematomas, equimoses (manchas arroxeadas na pele), eritema (vermelhidão),

sangramentos, descamação, vermelhidão no local da injeção, infecção no local, 0edema
(inchaço), dor e/ou desconforto, infecções, nódulos;

 Dor facial, cefaleia (dor de cabeça), parestesia (sensações na pele tais como
formigamento e sensibilidade), paralisia parcial ou total, fraqueza muscular, espasmo
muscular (contração involuntária), tensão muscular, erupção cutânea;

 Dor na nuca, herpes, parada cardíaca, disfagia (dificuldade de deglutição),

disfonia (dificuldade de falar), fraqueza, dispneia (dificuldade de respirar), e outros que podem
ocorrer.

 Podem ocorrer alergias às pomadas e aos cremes utilizados, comumente, para

o pré-procedimento, mesmo em pacientes sem história prévia deste tipo de reação alérgica.

 A anestesia tem alguns efeitos colaterais e riscos, tais como dormência na boca
e na face, incapacidade de piscar, arritmia cardíaca, falta de ar, danos aos nervos, paralisia e
outros.

Assim, entendo que o procedimento não é isento de riscos e efeitos colaterais.

Estou ciente, ainda, que alguns sinais, sintomas e danos podem se manifestar na
data do procedimento, nos dias próximos e até mesmo muito mais tardiamente, meses após.

Ao sinal de qualquer desconforto ou em caso de manifestação de quaisquer dos

riscos acima descritos, o (a) paciente deverá procurar imediatamente a biomédica esteta, que
tomará as medidas necessárias e adequadas à situação, ou, em caso da impossibilidade de
contato (por motivo de férias, viagem ou qualquer outro), o (a) paciente deverá procurar
imediatamente a emergência médica mais próxima ou o médico de sua confiança.

4. Resultado do tratamento

Fui comunicado (a) que o resultado desejado muitas vezes depende da quantidade
de produto aplicado. Logo, se eu desejar adicionar uma maior quantidade de produto (além do
número de seringas contratado) e, desde que haja viabilidade técnica para tanto, declaro estar
ciente de que deverei celebrar um outro contrato, com valores a serem ajustados.

Ainda fui informado (a) de que poderá haver uma melhora de grau variado, não
sendo garantido em que nível, podendo o resultado aguardado até mesmo não ocorrer, uma
vez que depende das condições individuais de cada paciente (fatores biológicos, fisiológicos,
anatômicos, da conduta do próprio paciente, e outros) e das limitações da ciência.

O possível resultado do preenchimento pode ser observado imediatamente, porém,

devido ao edema e/ou outras condições, algum resultado é visto geralmente após o décimo dia,
sendo que este prazo poderá ainda se estender, a depender da resposta do (a) paciente.

Fui advertido (a) que a nossa face é assimétrica por natureza, portanto, não há
perfeição no resultado estético.

5. Duração do efeito.

É importante mencionar que o ácido hialurônico é reabsorvido pelo organismo

com o passar do tempo e, assim, a correção não é permanente. O preenchimento dura, em
média, de seis a dezoito meses, sendo necessária nova aplicação, caso desejado.

6. Colaboração e deveres assumidos pelo (a) paciente após o procedimento.

Não deverei realizar atividade física nas próximas 48h após o procedimento.

Não deverei fazer viagens aéreas (em virtude das variações de pressão atmosférica)
pelo período de 3 (três) dias após tratamento.

Não deverei usar maquiagem (e cosméticos) nas próximas 24h após o

procedimento.

Compreendo que devo fazer uso de protetor solar.

Não poderei me expor a temperaturas muito baixas e ao sol, bem como em saunas,
salas de vapor (ou qualquer ambiente muito quente ou frio) por no mínimo uma semana após o
procedimento, sendo que este prazo poderá ser maior caso o local ainda esteja com qualquer
sensibilidade, tais como manchas arroxeadas, vermelhidão, sangramentos, infecção e outros
problemas.

Compreendo que o descumprimento dessas recomendações poderão interferir de

forma negativa no resultado do tratamento.

A resposta do tratamento também dependerá dos meus hábitos de vida. Tenho

plena ciência de que a ingestão de bebidas alcoólicas, tabagismo (cigarro), esteroides e o uso de
drogas (lícitas ou ilícitas), testosterona, podem comprometer o sucesso do meu tratamento, com
prejuízo inclusive ao meu estado de saúde.

7. Contraindicações do Ácido Hialurônico.

Declarei ao biomédico esteta todas as condições de minha saúde física e mental, e

informo que não possuo alergia de qualquer natureza, não tenho doença autoimune e/ou
neurológica e/ou neuromuscular e/ou imunológica e/ou coagulopatias, herpes simples, estando
com a saúde em condições adequadas, não possuindo doença de qualquer natureza.

Igualmente declaro não estar grávida ou amamentando (em caso de paciente do

sexo feminino), e não estou fazendo uso de antibióticos, anticoagulantes, aspirina.

Não podem fazer uso desse procedimento pessoas portadoras de infecções ativas
(bacterianas, virais ou fúngicas) e submetidas a preenchimentos com metacrilato, silicone,
Goretex, na área a ser tratada.

Fui certificado (a) que a presença de qualquer doença ou condição acima

descrita contraindicam o uso do ácido hialurônico, uma vez que podem prejudicar o
resultado do tratamento e/ou causar danos e complicações de pequena, média ou grande
complexidade, até mesmo irreversíveis.

Se por esquecimento ou livre e espontânea vontade, eu tenha omitido alguma

informação, mesmo que eu a julgue não importante, assumo as consequências negativas de tal
omissão.

8. Disposições Finais.

Fui informado (a) que, além da opção do ácido hialurônico como preenchedor, há
a alternativa do tratamento com bioestimuladores. Estou ciente que o primeiro tem menor
durabilidade (6 a 18 meses em média) e menor preço. Já o segundo, apesar de ter uma
durabilidade maior (3 anos em média) apresenta maior preço.

Consinto que seja fotografada e/ou filmada a área do procedimento (antes, durante
e depois a sua realização), pois importante para o acompanhamento da evolução do tratamento,
e autorizo [ ] ou não autorizo [ ] a sua divulgação para fins publicitários, como a veiculação
nas mídias sociais da Biomedica Esteta.

Eu autorizo [ ] ou não autorizo [ ] a disponibilidade dos registros do meu

tratamento, inclusive imagens e vídeos, em publicações científicas.

Declaro que antes da assinatura deste documento, li e compreendi todos os seus

termos, tendo a profissional me explicado com clareza todos os aspectos que envolvem o
tratamento (e que aqui estão escritos), em que tive a oportunidade de esclarecer todas as
minhas dúvidas, sendo assim, autorizo de forma consciente, plena e responsável a execução
do procedimento (Ácido Hialurônico) com anestesia.

__________________, ___ de _________________ de ________.

_________________________________________________
Assinatura do (a) paciente ou do (a) seu responsável legal.