TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ASSISTIDO

Eu,__________________________________________________________________de CPF
No______/______/______-______, declaro que procurei de forma voluntária o atendimento
profissional do(a) Dra. Lorena Carneiro Albino, especialista em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial, para saber sobre os sintomas que sentia.
Após consulta presencial e análise dos exames que ofereci, tive a informação
pessoal e direita da Dra. Lorena Carneiro Albino de que sofro de deformidade dos ossos
maxilares, que provavelmente essa deformidade estaria gerando os sintomas que reclamo e
que, como alternativa de tratamento mais eficaz, necessitaria de procedimento cirúrgico
funcional para correção de tal deformidade óssea.
A Dra. Lorena Carneiro Albino me informaram de forma clara que o tratamento do
qual necessito é a ( )CIRURGIA ORTOGNÁTICA /( )ATM, ( )Exodontia dos sisos, outros
__________________________________________ e que diante do tamanho do
procedimento, não pode ser realizada em clínica ou ambulatório, que deveria ser realizada
em ambiente hospitalar e sob anestesia geral.
O cirurgião me informou ainda que existem alternativas que podem diminuir os
sintomas que sinto, tais como a compensação dentária com o uso de aparelhos
ortodônticos, o uso remédios, pressurizadores de ar, placas de acrílico utilizadas entre os
dentes durante o sono, dilatadores nasais e outros tantos tratamentos alternativos, mas que
esses tratamentos seriam paliativos (alívios momentâneos). Tive a informação ainda de que
poderia simplesmente continuar sem a realização de qualquer tratamento, mas que os
sintomas não acabariam e que a doença poderia se agravar.
O cirurgião me avisou que a cirurgia pode oferecer os seguintes riscos:
 Poderá haver uma ou mais alterações do planejamento cirúrgico antes, durante ou
depois da cirurgia, inclusive quando estiver sob anestesia geral, ou seja, procedimentos que
seriam realizados podem não ser ou procedimentos que não estavam previstos, podem ter
que ser realizados para manutenção da integridade física ou preservação de determinada
função;
 Para realizar a anestesia geral, será necessária a instalação de um tubo de ar que entrará
pelo nariz e passará pela faringe (região da garganta) ou entrará pela boca, o que pode
causar lesão em qualquer dessas regiões;
 Pode ocorrer sangramento pelo nariz, boca ou acesso cirúrgico utilizado nos dias
seguintes à cirurgia nos dias seguintes ao procedimento;
 Poderá ocorrer pouca, média ou muita dor na região operada ou próximo a ela;
 Poderá ocorrer pouca, média ou muita dor de cabeça;
 Diante do reposicionamento maxilo-mandibular, poderá haver o surgimento de dor de
pouca, média ou muita intensidade na região da ATM (Próxima ao ouvido);
 Absorção óssea da cabeça do côndilo (Osso próximo à junção entre a mandíbula e a
cabeça, próximo ao ouvido) o que pode causar até a perda total do osso e a necessidade de
implantação de prótese completa da região;
 Poderá ocorrer sensação de “pressão” na cabeça e/ou na região próxima ao
procedimento;
 Poderá ocorrer pouco, médio ou muito inchaço na face e/ou próximo à região operada;
 Poderá aparecer manchas roxas, amarelas ou de outras cores na pele e que podem ficar
por um período curto ou definitivamente;

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 Poderá ocorrer dificuldade, limitação e até impossibilidade de abertura da boca por um
período temporário ou permanente, o que impediria a alimentação de forma adequada;
 Poderá ocorrer perda de peso corpóreo após a realização da cirurgia;
 Sensação de formigamento, perda total, parcial ou diminuição da sensibilidade próximo à
região operada podendo ser temporária ou permanente, dependendo do meu organismo;
 Durante a cirurgia, pode haver uma ou várias fraturas indesejadas, mesmo o cirurgião
utilizando o melhor da técnica e dos mais avançados recursos tecnológicos, e que isso pode
acarretar em insucesso do procedimento, perda óssea, perda dentária, perda de tecido mole
(gengiva, pele, veias, artérias e etc), perda de função de parte ou de todo o sistema
mastigatório, de deglutição e/ou respiratório;
 Poderá ser necessário realizar cortes na região do rosto e que podem causar cicatrizes
para sempre;
 Dificuldade de falar ou perda da fala temporariamente ou permanentemente;
 Pouca, média ou muita mudança da fisionomia facial, com perda de expressão facial
transitória ou permanente;
 Pouca, média ou muita alteração da característica do sorriso;
 Pode haver necrose óssea (apodrecimento) de toda região manipulada, o que pode
causar a perda de alguns ou de todos os dentes, inclusive dificultando e até mesmo
impossibilitando a reabilitação posterior;
 A cirurgia pode não trazer os resultados esperados e os sintomas podem permanecer ou
até mesmo se agravarem;
 Os materiais cirúrgicos utilizados no procedimento (órteses, próteses e materiais
especiais – placas e parafusos de titânio, enxertos sintéticos, brocas, serras e etc) podem
quebrar, rasgar, soltar, serem rejeitados pelo meu organismo e podem impedir o sucesso do
procedimento e que cabe ao Dra Lorena observar o registro do referido material na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária;
 Poderão aparecer poucos, médios ou muitos barulhos na região da Articulação Têmporo-
mandibular - ATM (Próximo ao ouvido);
 Poderá ocorrer temporiamente ou permanentemente a mudança de cor dos lábios,
língua, queixo, gengiva, bochecha e dentes;
 Poderá haver a mudança de formato do nariz, haja vista que a correção a ser feita será
no osso maxilar e que isso poderia refletir de forma involuntária no nariz, Nesse caso, eu
teria que, querendo, me submeter a cirurgia plástica posterior e que tal especialidade não
pode ser exercida pela Dra Lorena e não está inclusa no preço da cirurgia ortognática;
 Poderá haver falta de encaixe dos dentes;
 Poderei sofrer com enjoos, vômitos e outras reações alérgicas;
 Poderá surgir um buraco que ligaria a boca e o nariz;
 Os locais da incisão poderão abrir ou não cicatrizar;
 Poderá ocorrer tonturas de baixa, média ou grande intensidade e que podem ser
permanente ou intermitente;
 Poderá ser necessária internação ou remoção para a Unidade de Terapia Intensiva – UTI;
 Poderá haver uma intercorrência que necessite de acesso do tipo Traqueostomia (Um
buraco feito para respirar próximo à região da garganta) e que pode lesionar minhas cordas
vocais;
 Poderá haver problemas de cunho vascular (sistema circulatório – veias, artérias
músculos) que pode evoluir para perda parcial ou total, temporária ou permanente de

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função motora (locomoção) e de sensibilidade de membros superiores (braços, mãos) e
inferiores (pernas, pés...);
 Diante do tamanho da cirurgia POSSO MORRER;
Além dos riscos citados acima, a Dra Lorena me informaram que ele precisa
saber tudo sobre meu histórico de saúde e que, caso eu não diga todas as doenças que já
tive, remédios que tomei ou tomo, tratamentos que me submeti, reações alérgicas que já
apresentei, poderá ocorrer reações indesejadas, temporárias ou permanentes e até mesmo
a minha morte.
Tendo em vista que é impossível que a Dra. Lorena saiba sobre meu histórico de
saúde sem que eu fale, disponibilize documentos para análise, não esconda qualquer
informação e que tais informações devem ser registradas formalmente, informo que:
No que se refere a tratamentos de saúde, informo que:
Nunca me submeti a outro tratamento de saúde. Assinatura:_______________________
Me submeti aos seguintes tratamentos médicos:_________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
No que se refere ao uso de medicamentos, declaro que:
Não faço uso de qualquer medicamento. Assinatura:______________________________
Já utilizei os seguintes medicamentos:__________________________________________
Faço uso dos seguintes medicamentos:_________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
No que se refere a reações alérgicas, declaro que:
Nunca apresentei qualquer reação alérgica. Assinatura:____________________________
Me submeti aos seguintes tratamentos de saúde:_________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
No que se refere a recuperação de tratamentos, declaro que:
Nunca apresentei qualquer dificuldade de cicatrização. Assinatura:___________________
Já apresentei dificuldades de cicatrização nos seguintes casos:______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Declaro ainda que discuti as vantagens e desvantagens da cirurgia ortognática
com a Dra. Lorena e que, mesmo sabendo de todos os riscos envolvidos, optei de forma livre
pela realização da cirurgia com a Dra. Lorena e toda sua equipe e que não está se
obrigando a me curar e sim a aplicar as técnicas que a odontologia lhe colocaram à
disposição e zelar pelo meu tratamento.
Tendo em vista a necessidade de esclarecimento de todos os riscos que correrei
ao optar por fazer a cirurgia, a Dra. Lorena esclareceu cada ponto do presente termo comigo
e me ofereceu o documento integral para que levasse para a minha casa e lesse com calma e
somente devolvesse quando tivesse certeza de que queria realizar a cirurgia.

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 Assim, declaro que levei o presente termo para minha casa no dia
_____/_____/_____ e devolvi, após ter entendido cada palavra e risco, no dia
_____/_____/_____, data em que autorizei a realização de todo o tratamento programado
pela Dra. Lorena Carneiro Albino.

Brasília, _______ de ___________de __________

_____________________________________
Nome legível escrito à mão

______.______.______-_____
CPF

_____________________________________
Assinatura conforme documento

Testemunha 1:
Nome completo (Legível) ________________________________________
Assinatura: ___________________________________________________
CPF_____/_____/_____-_____

Testemunha 2:
Nome completo (Legível) ________________________________________
Assinatura: ___________________________________________________
CPF_____/_____/_____-_____