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OSSEOINTEGRADOS
Por este instrumento particular declaro, para os efeitos ticos e legais, que eu,
Terezinha de Jesus Setubal, portadora do CPF 150.213.941-34, recebi todas as
informaes e esclarecimentos, a respeito dos procedimentos cirrgicos a que vou me
submeter para realizar a instalao de Implantes Osseointegrados,e estou de acordo
com os termos abaixo relacionados:
1 Esclareo que recebi todas as informaes necessrias sobre a finalidade e os tipos
de procedimentos cirrgicos para a instalao de Implantes Osseointegrados.
Esclareo tambm, que fui amplamente informado (a), sobre os possveis riscos e
complicaes relacionados aos procedimentos cirrgicos envolvidos no meu
tratamento. Fui informado de possveis mtodos alternativos de tratamento, se h
algum.
2. Declaro ter sido orientado sobre a utilizao da medicao pr e ps-operatria,
bem como sobre todos os cuidados que devo seguir aps a cirurgia e durante o tempo
de espera at a completa recuperao dos tecidos envolvidos. Comprometo-me a
retornar periodicamente aps o trmino do tratamento, para avaliao do(s)
implante(s) na(s) regio (es) operada(s).
3. Declarei ao cirurgio-dentista, durante a anaminese, todas as informaes
relevantes sobre minha sade fsica e mental, incluindo reaes alrgicas, doenas
pr-existentes ou qualquer outra condio anormal em relao a minha sade. Declaro
que se, por esquecimento ou livre e espontnea vontade, omiti alguma informao
mesmo no a julgando importante, assumo o risco de tal ato.
4. O cirurgio-dentista explicou-me que h certos riscos inerentes e potenciais em
qualquer plano de tratamento ou procedimento cirrgicos, e que em algumas
circunstncias especficas, os riscos operatrios incluem os seguintes:
(Checar itens que so pertinentes) Desconforto ps-operatrio e edema que podem
durar alguns dias. Sangramento prolongado. Injrias aos dentes adjacentes, prteses
ou restauraes. Estiramento da comissura labial com conseqente lacerao e
equimose (manchas roxas na pele). Infeco ps-operatria que pode exigir
tratamento adicional. Restrio da abertura de boca durante a recuperao. Injria ao
nervo subjacente regio da cirurgia resultando em dormncia ou formigamento do
lbio, queixo, bochecha, gengiva, dentes e/ou da lngua do lado operado, que pode
persistir por semanas, meses, ou, em raras circunstncias, permanentemente.
Comunicao com o seio maxilar (uma cavidade normal localizada acima dos dentes
superiores) exigindo cirurgia adicional. Perda ou no osseointegrao do implante e
conseqente impossibilidade, temporria ou permanente, de reabilitao com
implantes osseointegrados.
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Terezinha de Jesus Setubal
CPF: 150.213.941-34