Declaração Ortodôntica

O consentimento informado baseia-se no direito do paciente de considerar os

riscos conhecidos e as complicações inerentes ao tratamento. Isso torna o paciente
capaz de tomar uma decisão consciente e voluntária quanto à realização do tratamento
ou de eleger outra opção.

Nome:
Idade:
Telefone:
Endereço:
Responsável: Identidade:

Procedimento Informado

Prognóstico: Dependerá da cooperação do(a) paciente quanto ao uso dos aparelhos,

manutenção da higiene bucal, comparecimento às consultas marcadas e controle
periodontal trimestral.
Previsão de tratamento: Aproximadamente 2 a 3 anos ou o tempo que se fizer
necessário, de acordo com a resposta biológica do(a) paciente.
O tratamento será executado de acordo com um planejamento, baseado em
informações clínicas como o exame da cavidade bucal, análise facial e outras advindas
de documentação radiográfica, modelos dos arcos dentários e fotografias.
Cada falta, acarreta em média, um mês de atraso no tempo previsto para o
tratamento. Cada quebra de bráquete ou banda atrasa o tratamento ortodôntico,
aproximadamente em duas semanas, adiando a conclusão do mesmo.
As reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico são influenciadas
pela forma da raiz dentária e da crista óssea alveolar. Porém, existem fatores não
determinados que podem provocar a reabsorção e esses são desconhecidos. Tomadas
de radiografias para controle da resposta biológica frente ao movimento dentário
serão solicitadas periodicamente.
Problemas gerais de saúde; diabetes, anemia, alterações hormonais, problemas
psiquiátricos ou psicológicos, entre outros, podem interferir no tratamento. Nesses
casos, comunique seu ortodontista.
 Planejamento Ortodôntico

Nome :
1. Bandagem do 16/26 mais montagem superior;
2. Bandagem do 36/47 mais montagem inferior;
3. Alinhar e nivelar com o fio niti 0,12;
4. Alinhar e nivelar com o fio niti 0,14;
5. Alinhar e nivelar com o fio niti 0,16;
6. Fio de aço 0,16;
7. Fio de aço 0,18;
8. Fio retangular 17x25

Finalização:
• Elásticos intermaxilares;
• Placa de Hawley superior R$300,00
• Contenção 3x3 higiênica inferior R$130,00
• Limpeza R$100,00
Observações:
• O paciente terá que fazer limpeza a cada 6 meses;
• Será cobrado 5,00 de cada braquete quebrado;
• Será cobrado 5,00 de cada cerinha adicional;
• No final do tratamento será observado se o paciente terá que fazer exodontia dos
elementos 18/28/38/48
• O tempo médio do tratamento SERA NO MINIMO DE 24( VINTE E QUATRO
MESES), com o compromisso do pagamento enquanto durar o tratamento ortodôntico.
E, por esta de acordo , firma-se o presente.

Assinatura/Responsável:____________________________________
RG:___________________