AUTORIZAÇÃO PARA USO DA IMAGEM

Eu ______________________________________________________, CPF:_________________________,
autorizo o (a) Dra. Lorena Carneiro Albino CRO-GO 11929 e CRO-DF: 11620, através da LRS Odontologia
Avançada, fica desde já autorizado pelo (a) CONTRATANTE o uso do material de registro fotográfico, ou em
vídeo, sobre qualquer fase de tratamento, para fins didáticos, conferências, palestras, publicações cientificas ou não,
antes e depois, comunicação entre profissionais, entrevistas em periódicos ou televisão, motivação de clientes e
também para fins publicitários, observando-se o respeito à privacidade, direito à imagem, a resolução 196/2019 do
Conselho Federal de Odontologia e o dever de sigilo profissional.

________________________________________________________________________________

Assinatura do paciente

________/___________________/____________

DATA

ESSENCIALE Av. T-9, 2310 – Ed. Inove Sala 506A

ODONTOLOGIAESPECIALIZADA Jd América - Goiânia
Fones: (61) 99283-4938_ (62) 98284-5000