TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ORTODONTIA
Eu, , paciente portador(a) do RG nº , CPF
nº . . - , residente na , na cidade
, CEP , declaro que o (a) cirurgião(ã)-dentista
, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia
sob o nº , consultório/clínica localizado em , na
cidade , CEP , foi o(a) profissional escolhido para realizar o meu
tratamento ortodôntico, me apresentou o planejamento do tratamento e de custos, cuja cópia encontra-se
em meu poder e sob a minha guarda.
A ficha de anamnese foi preenchida, apresentando informações que correspondem à verdade no que diz
respeito às minhas condições de saúde geral e bucal. Não suprimi ou omiti qualquer dado quanto a doenças
pré-existentes, as quais sejam de meu conhecimento, tampouco quanto ao uso de medicamentos controlados
ou não. Estou ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e bucal e sobre o uso de
medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e andamento de tratamento, na resposta
biológica do meu organismo à técnica empregada, podendo, também, ocasionar danos irreversíveis à minha
saúde bucal e geral.
Tempo de tratamento: A previsão do tempo de tratamento não é exata, sendo o tempo estimado para o
seu caso de 24 meses. O tempo de tratamento pode variar de acordo com as limitações do caso, variações
individuais, cooperação do paciente e comparecimento do paciente em todas as manutenções;
Valores: 70,00 aos pacientes que optaram pela opção sem 1 sessão de clareamento no final do tratamento
ou 80,00 aos pacientes que optaram por 1 sessão de clareamento no final do tratamento, tendo em vista que
esse valor é cobrado mensalmente em cada manutenção, podendo estes valores sofrerem alteração.
Dieta e higiene: A alimentação inadequada e rica em açúcares e a uma escovação inadequada podem
manchar permanentemente os dentes com manchas brancas. Esse problema pode ser agravado com
inflamação na gengiva e, em casos extremos, chegar à perda do suporte ósseo. Os cuidados com a higiene
oral e as visitas periódicas ao dentista clínico são fundamentais para o controle desses problemas.
Reabsorção radicular: É comum acontecer o arredondamento das raízes dos dentes (perda da ponta da
raiz) quando submetidos ao tratamento ortodôntico. Em casos raros, a perda de raiz é mais importante,
reduzindo o comprimento desse tecido. Alguns pacientes têm maior tendência a esse tipo de situação. Por
isso, as radiografias que serão solicitadas a cada 6 meses, com custos de responsabilidade do paciente, com
o objetivo de monitorar essa possibilidade. Caso seja detectado esse tipo de processo, você será alertado.
Desconforto: Quando se inicia o tratamento, é comum termos desconforto inicial, como dores nos dentes,
aftas, alterações leves na fala e deglutição. Esses sintomas tendem a desaparecer logo nos primeiros 15 dias
de tratamento, sendo que após a reativação do aparelho, os dentes podem voltar a ficar doloridos.
Tratamento orto-cirúrgico: Os tratamentos orto-cirúrgicos são propostos aos pacientes que possuem
alterações nos ossos na face e nos arcos dentários, afetando sua estética facial. Após adequada orientação,
o paciente inicia o tratamento que terá uma fase de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico (cujo tempo vai
variar de caso para caso), fase cirúrgica (acompanhamento pós operatório imediato) e tratamento pós
cirúrgico.
O paciente deve estar ciente de que o preparo ortodôntico para cirurgia ortognática piora
momentaneamente o caso do paciente de forma intencional, com finalidades cirúrgicas, sendo que não será
possível reverter o preparo, caso haja desistência do procedimento cirúrgico.
Uso da contenção: Os resultados do tratamento com aparelhos removíveis dependem da cooperação do
paciente. É de grande importância que o paciente siga as recomendações dos profissionais quanto ao uso e
aos cuidados com o aparelho. O não cumprimento das recomendações pode comprometer o resul tado final do
tratamento e é de responsabilidade do paciente usar a contenção como solicitado pelo ortodontista. Caso
perca, quebre, descole ou extravie é de responsabilidade do paciente arcar com os custos da mesma e essa
deve ser feita imediatamente para que o tratamento não seja comprometido.
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ORTODONTIA
Término do tratamento ortodôntico: Após finalização do tratamento ortodôntico, será necessário realizar
nova documentação ortodôntica e instalação/utilização de aparelhos de contenção, conforme orientação do
profissional. O paciente deverá retornar às consultas para controle após 30 dias, 3 meses, 6 meses e 1 ano
pós tratamento. Essas consultas de retorno terá o valor de 70,00. As contenções não estão inclusas no
orçamento, sendo cobrado ao final do tratamento.
Cuidados com aparelhos fixos: Deve-se evitar quebras dos aparelhos fixos, pois elas podem atrasar ou
atrapalhar o andamento do tratamento. Para isso, recomenda-se evitar alimentos duros/ pegajosos e evitar
hábitos nocivos, como morder a tampa de caneta, roer unha, dentre outros. Deve-se realizar um ótimo controle
da higiene bucal. No início do tratamento, o paciente será ensinado a fazer a sua higiene de for ma correta. É
importante usar escova macia e fio dental. Caso haja alguma dúvida quanto à higienização bucal, avise o
profissional para que ele possa orientá-lo da melhor forma.
Entendo que devo utilizar protetores bucais para prática de exercícios físicos de contato, para evitar traumas
e quebras do aparelho ortodôntico. Em caso de dúvida, peço que entre em contato com o profissional
responsável para que possa esclarecer.
Falta: Durante o período ativo do tratamento, o paciente deverá evitar faltas, uma vez que estas podem
atrapalhar o andamento do tratamento. Em caso de falta, o paciente deverá avisar com antecedência e
providenciar o reagendamento da sua consulta. O reagendamento será feito de acordo com a disponibilidade
da agenda do profissional, podendo o paciente não conseguir vagas próximas a da data da desistência. Caso
o paciente falte mais de uma manutenção, será cobrado 10% de multa no valor de cada manutenção que ele
não compareceu.
É de responsabilidade do paciente manter seu cadastro (telefone e endereço) sempre atualizado para que o
consultório possa fazer contato com você sempre que necessário.
Higienização: Estou ciente que manchas não são causadas pelo aparelho, mas pela falta de higiene
apropriada. Me comprometo a fazer limpeza periódica durante o tratamento conforme orientação do
cirurgião dentista.
Cancelamentos: No caso de desistência ou abandono de tratamento por parte do paciente ou do responsável,
deverá ser assinado um termo de desistência, responsabilizando-se integralmente pela interrupção. Desta
forma, será cobrado a multa de cancelamento, que condiz a 10% do valor total do tratamento. Poderá o
ortodontista suspender o tratamento quando não houver colaboração do paciente com uso de aparelhos e
dispositivos auxiliares, como cuidados, higiene e faltas, ou seja, situações que comprometam os resultados
finais do tratamento.
Certifico que este termo me foi lido e explicado. Reitero que também li e entendi o seu conteúdo, assim,
autorizando a realização dos procedimentos necessários e assumindo os riscos inerentes.

, de de .

Assinatura do (a) responsável Assinatura do profissional

Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF