Via Paciente

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido, eu,

______________________________________________________________________, portador do RG
nº___________________, declaro estar ciente sobre os procedimentos cirúrgicos necessários, bem como
do diagnóstico, prognóstico e objetivos do tratamento.

Declaro, ter sido informado(a) de forma clara dos riscos relacionados ao ato cirúrgico , abaixo descritos:

-Alveolite (infecção do alvéolo de onde o dente foi extraído que pode ocorrer alguns dias após a
cirurgia); Aspiração ou deglutição de objetos estranhos; Comunicação Buco Sinusal (criação de abertura
com o seio maxilar, uma cavidade que existe na maxila); Deslocamento de dentes para regiões
anatômicas nobres; Dor ou desconforto pós-operatório; Edema (inchaço); Fratura de mandíbula ou da
tuberosidade maxilar (região posterior do osso maxilar); Hemorragia (sangramento); Infecção; Injúrias a
dentes adjacentes (fratura de restauração ou de parte da coroa do dente, movimentação e até retirada
do dente); Lesões em tecidos moles (gengiva, bochecha, língua, entre outros); Lesões em nervos,
causando parestesia que é a perda de sensibilidade e sensação contínua de anestesia (dormência) em
áreas da boca como lábio e palato, que pode durar alguns dias ou meses após a cirurgia; trismo
(dificuldade de abrir a boca devido à inflamação local após a cirurgia). Declaro também que fui
informado(a) de todos os cuidados e orientações que devo seguir a fim de alcançar os melhores
resultados na manutenção da saúde bucal.

Se qualquer condição não prevista, ou insucesso ocorrer durante os procedimentos, confio no

julgamento do profissional para alterações no plano de tratamento, modificação das condutas
inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica autorizada a tomada de providências necessárias
para tentar solucionar os problemas surgidos.

Concordo em cooperar completamente com as recomendações supracitadas enquanto estiver sob seus
cuidados, e entendo que qualquer falta de colaboração pode resultar em diminuição ou ausência dos
resultados esperados, para tanto, assino o presente documento, por ser esta a expressão livre e
consciente de minha vontade. Assim sendo, concordo com o tratamento/procedimento proposto
__________________________, inclusive a realização de outros procedimentos invasivos e terapias
alternativas se necessário for, e, para tanto, assino o presente documento, por ser esta a expressão livre
e consciente de minha vontade.

São Paulo ______ de ______________________ de 20 ____, Hora: ___:___

_______________________________ ______________________________

Assinatura do paciente / Responsável Assinatura / Carimbo do CD responsável

Missão: Contribuir para elevar a qualidade de vida de populações vulneráveis por meio de atividades nas áreas de saúde, meio ambiente e
desenvolvimento comunitário, sem qualquer forma de discriminação; Visão: Tornar-se referência como entidade ágil, eficiente e econômica na
utilização de recursos e na prestação de serviços de qualidade e Valores: ética e transparência nas ações, excelência em manejo de recursos,
responsabilidade social e compromisso com a comunidade e com o meio ambiente, da instituição Associação Saúde da Família – ASF.
Via Prontuário

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido, eu,

______________________________________________________________________, portador do RG
nº___________________, declaro estar ciente sobre os procedimentos cirúrgicos necessários, bem como
do diagnóstico, prognóstico e objetivos do tratamento.

Declaro, ter sido informado(a) de forma clara dos riscos relacionados ao ato cirúrgico , abaixo descritos:

-Alveolite (infecção do alvéolo de onde o dente foi extraído que pode ocorrer alguns dias após a
cirurgia); Aspiração ou deglutição de objetos estranhos; Comunicação Buco Sinusal (criação de abertura
com o seio maxilar, uma cavidade que existe na maxila); Deslocamento de dentes para regiões
anatômicas nobres; Dor ou desconforto pós-operatório; Edema (inchaço); Fratura de mandíbula ou da
tuberosidade maxilar (região posterior do osso maxilar); Hemorragia (sangramento); Infecção; Injúrias a
dentes adjacentes (fratura de restauração ou de parte da coroa do dente, movimentação e até retirada
do dente); Lesões em tecidos moles (gengiva, bochecha, língua, entre outros); Lesões em nervos,
causando parestesia que é a perda de sensibilidade e sensação contínua de anestesia (dormência) em
áreas da boca como lábio e palato, que pode durar alguns dias ou meses após a cirurgia; trismo
(dificuldade de abrir a boca devido à inflamação local após a cirurgia). Declaro também que fui
informado(a) de todos os cuidados e orientações que devo seguir a fim de alcançar os melhores
resultados na manutenção da saúde bucal.

Se qualquer condição não prevista, ou insucesso ocorrer durante os procedimentos, confio no

julgamento do profissional para alterações no plano de tratamento, modificação das condutas
inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica autorizada a tomada de providências necessárias
para tentar solucionar os problemas surgidos.

Concordo em cooperar completamente com as recomendações supracitadas enquanto estiver sob seus
cuidados, e entendo que qualquer falta de colaboração pode resultar em diminuição ou ausência dos
resultados esperados, para tanto, assino o presente documento, por ser esta a expressão livre e
consciente de minha vontade. Assim sendo, concordo com o tratamento/procedimento proposto
__________________________, inclusive a realização de outros procedimentos invasivos e terapias
alternativas se necessário for, e, para tanto, assino o presente documento, por ser esta a expressão livre
e consciente de minha vontade.

São Paulo ______ de ______________________ de 20 ____, Hora: ___:___

_______________________________ ______________________________

Assinatura do paciente / Responsável Assinatura / Carimbo do CD responsável

Missão: Contribuir para elevar a qualidade de vida de populações vulneráveis por meio de atividades nas áreas de saúde, meio ambiente e
desenvolvimento comunitário, sem qualquer forma de discriminação; Visão: Tornar-se referência como entidade ágil, eficiente e econômica na
utilização de recursos e na prestação de serviços de qualidade e Valores: ética e transparência nas ações, excelência em manejo de recursos,
responsabilidade social e compromisso com a comunidade e com o meio ambiente, da instituição Associação Saúde da Família – ASF.