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Odontologia Operatória, 2017, 42-3, 233-243

Técnica Clínica/Relato de Caso

Compósitos diretos com tensão

reduzida para restauração estrutural
Dentes comprometidos: fibra

Baixado de http://meridian.allenpress.com/operative-dentistry/article-pdf/42/3/233/1835571/15-289-t.pdf por usuário do Brasil em 28 de fevereiro de 2024

Projeto de acordo com o
Técnica de ''papel de parede''
S Deliperi D Alleman D Rudo

Relevância clinica

Quando a maior parte do complexo dentinoesmalte (DEC) é perdida, o ''papel de parede'' das paredes residuais da
cavidade com fibras de polietileno de ultra-alto peso molecular tecidas Leno pode ajudar a emular o mecanismo de
proteção contra fissuras do DEC e absorver o estresse causado pela contração de polimerização ou pela carga oclusal.

RESUMO devido à contração de polimerização e às forças oclusais.

Objetivo: O objetivo deste trabalho foi apresentar uma técnica de
restauração baseada na compreensão das propriedades biomecânicas
do complexo dentinoesmalte (DEC) e das propriedades físico-
mecânicas do compósito à base de resina, incluindo a geração de
tensões.
*Simone Deliperi, DDS, professora assistente adjunta, Tufts
University, Comprehensive Care, Division of Operative Dentistry,
Boston, EUA e consultório particular, Cagliari-Itália.
Codiretor dos Centros Alleman-Deliperi de Odontologia
Biomimética, Cagliari, Sardenha. Itália
David Alleman, DDS, consultório particular, South Jordan, Utah.
Codiretor dos Centros Alleman-Deliperi de Odontologia
Biomimética; Jordânia do Sul, Utah
David Rudo, DDS, presidente, Ribbond INC, Seattle, Washington
Resumo da técnica: O DEC é uma interfase funcional que fornece
proteção na ponta da trinca; o DEC deve ser preservado durante os
procedimentos restauradores. Os dentistas podem projetar a
colocação estratégica de materiais restauradores na cavidade para
resistir ao modo de falha e imitar as características de desempenho
do dente natural intacto. O termo papel de parede descreve um
conceito de cobertura das paredes da cavidade com peças sobrepostas
e estreitamente adaptadas de fitas de polietileno de ultra-alto peso
molecular (LWUHMWPE) tecidas Leno. A chave para o sucesso é
que as fitas sejam adaptadas e polimerizadas o mais próximo possível
dos contornos do substrato residual do dente. A fina linha de ligação
resultante entre as fibras e a estrutura dentária cria uma “zona de
ligação” que é mais resistente a falhas devido ao estresse intrínseco
e ao mecanismo de absorção de energia das fitas LWUHMWPE. A
formação de defeitos

*Autor correspondente: Piazza Unione Sarda 39, Cagliari 09122,

Itália; e-mail: info@simonedeliperi.com
DOI: 10.2341/15-289-T
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234
e vazios, a partir dos quais pode começar a propagação de fissuras,
também são reduzidos. A forte adaptação das fibras à estrutura
dentária permite uma diminuição drástica do volume do compósito
entre a estrutura dentária e a fibra, protegendo assim as paredes
residuais enfraquecidas tanto do estresse da contração de
polimerização quanto da carga oclusal.
Conclusão: Usando uma abordagem semelhante, restaurações
diretas de compósito com tensão reduzida reforçadas com fibra podem
ser realizadas na restauração de dentes vitais e não vitais
estruturalmente comprometidos.
INTRODUÇÃO
Durante a vida útil de um dente, uma ampla gama de eventos de
sobrecarga pode ocorrer, incluindo aqueles decorrentes de bruxismo,
trauma (altas cargas extrínsecas) ou durante carga dinâmica
(movimentos mastigatórios intrínsecos em uma pequena área devido
a um corpo estranho duro, como uma pedra ou semente). ).
Rachaduras se formam no esmalte1 normalmente sem causar fratura
dentária catastrófica. A junção dentina-esmalte (DEJ) une com
sucesso dois materiais dentários muito diferentes: a camada de
cobertura de esmalte dura e resistente ao desgaste e o núcleo de
dentina mais macio e menos mineralizado.2 O DEJ, ou complexo
dentino-esmalte (DEC), é conhecido por suas propriedades
biomecânicas únicas. O DEC é composto por um continuum
tridimensional de gradações de interfases que permitem a
transferência harmoniosa de tensões entre a dentina e o esmalte,
dois materiais com propriedades elásticas diferentes. O DEC traz
esses dois materiais diferentes em harmonia de deformação e permite
que funcionem juntos como um dente. O DEC fornece uma barreira
de retenção de fissuras para que as fissuras formadas no esmalte
atravessem a interface esmalte-dentina e causem fraturas dentárias
catastróficas.3
Descobriu-se que essas fissuras começam nos chamados “tufos”
(fissuras hipocalcificadas que se estendem para fora do DEC)
crescendo em direção à superfície do esmalte ou em falhas próximas
à superfície do dente.3 As últimas fissuras se propagam em direção
ao DEC e são retidas ali4 ,5 ou com penetração limitada do núcleo de
dentina subjacente.6,7
Imbeni e outros examinaram como as trincas se propagam nas
proximidades do DEC e também quantificaram, usando a mecânica
da fratura interfacial, a tenacidade à fratura da região DEC. Eles
relataram que a tenacidade da JDE é aproximadamente 5 a 10 vezes
maior que a do esmalte, mas aproximadamente 75% menor que a da
dentina. Eles também relataram que as rachaduras que penetram
através da interface tendem a atingir o DEC (óptico) e parar quando
entram no manto mais resistente.
Odontologia Operatória
dentina adjacente à interface. A dentina do manto é uma fina camada
de material próxima ao DEC que é um pouco mais macia que a
dentina volumosa, apresentando diminuição da dentina peritubular e
da densidade tubular.
Eles explicaram a retenção de trincas pelo aumento gradual da
tenacidade do esmalte até o manto dentina.6 Embora haja pouco
consenso sobre o mecanismo de retenção de trincas no DEC, a
pesquisa concorda definitivamente que o DEC é um produto muito
forte, durável, tolerante a danos e bem-sucedido. interface adesiva
que provavelmente não falhará em dentes saudáveis, apesar da
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formação de múltiplas fissuras no esmalte durante uma vida inteira de
exposição às forças mastigatórias.7-9
Dentes estruturalmente comprometidos são dentes que apresentam
perda substancial de estrutura dentária devido a cáries prévias,
restaurações pré-existentes e procedimentos endodonticos. Quanto
mais comprometido estruturalmente o dente, menor é a proporção
da região DEC residual no dente e maior é o potencial de falha
catastrófica da estrutura dentária residual. As restaurações de
cobertura fundida10 e as grandes restaurações de amálgama11 têm
sido selecionadas para a restauração de dentes tratados
endodonticamente há muitos anos. As restaurações à base de metal
e a estrutura dentária residual comportam-se como duas entidades
diferentes durante a função porque não estão ligadas à estrutura
dentária residual. Na verdade, a estrutura dentária residual está
continuamente sujeita a tensões oclusais e térmicas. Além disso, a
necessidade de retenção mecânica ou formas de resistência, como
caixas, ranhuras, ranhuras, pinos e pinos, cria regiões de grandes
concentrações de tensão que enfraquecem dramaticamente a
estrutura dentária residual e aumentam o potencial de formação de
fissuras.12
Nas últimas duas décadas, novos protocolos restauradores foram
propostos para utilizar adequadamente sistemas adesivos modernos
e preservar a estrutura dentária sã remanescente.4,13-15 O objetivo
desses procedimentos, utilizando restaurações compostas diretas ou
indiretas, é maximizar a ligação e minimizar o estresse na tentativa
de imitar as características funcionais e ópticas do dente natural
intacto.16
Quando os médicos selecionam um material restaurador de resina
composta, eles precisam ter em mente que a resina composta é um
material rígido; não carece de resistência ou rigidez, mas sim de
tenacidade.17 A tenacidade é definida como a resistência de um
material à rápida propagação de fissuras. A tenacidade é uma
propriedade inerente do material e pode ser usada para prever o
desempenho estrutural.17
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Deliperi, Alleman & Rudo: Compósitos Diretos com Tensão Reduzida e Técnica de Laydown de Fibra 235

dente molar inferior (#19). O dente do paciente foi restaurado com resina
composta direta e pinos pré-fabricados de fibra de carbono oito anos antes
(Figura 1). O paciente relatou que a falha tanto da crista marginal distal quanto
da cúspide disto-lingual ocorreu dois anos após a colocação da restauração.

Quando um protocolo composto direto com redução de estresse (SRDC) é

selecionado, seis etapas precisam ser seguidas24:

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Figura 1. Vista pré-operatória do dente nº 19 mostrando uma restauração incongruente
na cor do dente.
1. Análise da oclusão e dentição oposta 2. Preparação da cavidade e pontos
finais de remoção de cárie 3. Análise da estrutura dentária residual 4.
Preparação do substrato dentário para obter uma ligação
confiável ao esmalte e à dentina

As fibras de polietileno de ultra-alto peso molecular (LWUHMWPE) tecidas

Leno são fibras tratadas com plasma. Sistemas de fitas de reforço de fibra 5. Controle das tensões de polimerização usando técnicas apropriadas de
LWUHMWPE foram introduzidos na tentativa de aumentar a tenacidade da estratificação e cura, e revestimento de paredes de dentina com fibras

resina composta, aumentando assim a durabilidade e a tolerância a danos.17,18 LWUHMWPE

Essas fibras de reforço ligáveis podem ser perfeitamente adaptadas à estrutura

dentária residual sem exigir preparação adicional. As fibras tecidas apresentam 6. Equilíbrio da força oclusal

diversas vantagens. A estrutura da fibra baseada em fios multidirecionais e

interseções nodais travadas cria uma grande variedade de caminhos de carga Passo 1: Análise da Oclusão A análise da oclusão é
que redistribuem as forças oclusais por uma região maior do compósito
necessária para interceptar áreas de sobrecarga oclusal ou falta de paradas
restaurador dentário.19-21 O maior módulo de elasticidade e menor módulo de
centradas. Uma maquete composta pode ser realizada para estabelecer e testar
flexão do polietileno A fibra tem um efeito modificador nas tensões interfaciais
uma oclusão temporária; também permite a determinação da localização
desenvolvidas ao longo das paredes da cavidade.22 Sengun e outros23
tridimensional das fibras nas restaurações. É importante que as fibras não sejam
relataram um mecanismo à prova de falhas para restaurações reforçadas com
danificadas ou expostas à cavidade oral por ajustes oclusais posteriores. A análise
fibra em comparação com restaurações sem fibras LWUHMWPE. Como as
oclusal pré-operatória mostrou concentração da carga oclusal na cúspide facial
fraturas geralmente ocorrem acima da junção amelo-cementária (JCE), a
residual do dente 19 e na região distal próxima à crista marginal fraturada (Figura
estrutura dentária remanescente pode ser restaurada e falhas catastróficas são
2). Devido à oclusão desequilibrada, pode ocorrer fratura da parede remanescente
evitadas.
durante a mastigação devido à concentração da carga nas cúspides faciais
enfraquecidas. Após concluir a análise da oclusão e apresentar ao paciente um
plano de tratamento para restauração direta e indireta, foi selecionada uma
restauração reforçada com fibra (FR)-SRDC para a restauração do dente nº 19.

Se os médicos puderem compreender o modo de falha tanto da resina

composta quanto da estrutura dentária residual enfraquecida, a inserção

estratégica da fibra contra as paredes da cavidade poderá contribuir para evitar
a falha através de um mecanismo de distribuição de tensão e absorção de
energia.

Passo 2: Preparação da Cavidade e Remoção de Cárie

Este artigo apresenta um protocolo clínico para a restauração de dentes Pontos finais

desvitalizados estruturalmente comprometidos utilizando o ''papel de parede''

Um dique de borracha foi colocado e a restauração existente foi removida com
das paredes da cavidade residual com fibras LWUHMWPE para imitar o
brocas redondas nº 2 e nº 4 (Brasseler, Savannah, GA, EUA). A cavidade foi
mecanismo de proteção contra fissuras do DEC.
preparada de maneira muito conservadora, removendo apenas o tecido dentário
cariado e tentando preservar a estrutura dentária remanescente de acordo com
as diretrizes básicas para preparos adesivos diretos. Um indicador de cárie
APRESENTAÇÃO DE CASO E TÉCNICA CLÍNICA
(Sable Seek, Ultradent Products,
Paciente do sexo feminino, 35 anos, apresentou uma restauração de resina
composta fraturada existente em um
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236
Figura 2. Antes de iniciar a anestesia, a oclusão foi verificada e as
paradas cêntricas foram registradas.
South Jordan, UT, EUA) foi aplicado na dentina; tecidos dentários
manchados, não mineralizados e desnaturados, foram removidos com
uma escavadeira de colher até um ponto final de remoção de cárie ideal
que cria uma zona de vedação periférica altamente aderente.25 Os
ângulos agudos do esmalte residual e os prismas sem suporte foram
suavizados usando o Standard Distal (SD) e o Standard Ball (SB) pontas
ultrassônicas parcialmente com ponta de diamante (EMS, Nyon, Suíça);
o instrumento SB também foi utilizado para suavizar ângulos agudos
localizados dentro da dentina. Nenhum chanfro foi colocado nas
margens oclusais ou gengivais. Os principais objetivos da etapa 2 foram
evitar a formação de qualquer ângulo agudo no esmalte ou na dentina
preparada e preservar a borda periférica.
Passo 3: Análise da Estrutura Dentária Residual
Uma vez concluído o preparo, foi determinado que ambas as cúspides
linguais estavam faltando, as margens da superfície cavolingual estavam
localizadas abaixo do nível gengival na dentina-cemento e uma camada
muito fina
Figura 3. O preparo cavitário foi concluído com pontas ultrassônicas
parcialmente diamantadas.
Odontologia Operatória
área de esmalte foi preservada nas margens gengivais distais (Figura
3). Contudo, a espessura das paredes faciais residuais superiores a 2
mm e a preservação de toda a crista marginal mesial foram consideradas
suficientes para suportar uma restauração FR-SRDC.
Passo 4: Preparação do Substrato Dentário para
Obtenha uma ligação confiável ao esmalte e à dentina
Uma matriz circular (OmniMatrix, Ultradent Products) foi colocada ao
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redor do dente nº 19, e a adaptação lingual e interproximal da matriz foi
garantida apenas apertando-a; obteve-se boa adaptação à margem
gengival sem uso de cunha dentária e polimento da área mais gengival
da matriz metálica (Figura 4). O dente foi condicionado por 15 segundos
com ácido fosfórico a 35% (UltraEtch, Ultradent Products) (Figura 5). O
condicionador foi removido e a cavidade enxaguada com água
pulverizada por 30 segundos, tomando cuidado para manter a superfície
úmida. A cavidade foi desinfetada com solução antibacteriana de
clorexidina a 2% (Cavity Cleanser, Bisco, Schaumburg, IL, EUA) (Figura
6).26 Um sistema adesivo à base de etanol preenchido com 40% de
três etapas e enxágue (All Bond 3 , Bisco) foi colocado na preparação;
tanto o primer quanto a resina de revestimento foram suavemente
diluídos com ar e fotopolimerizados por 20 segundos usando uma luz
LED (Valo, Ultradent Products) (Figura 7).
Passo 5: Controle das tensões de polimerização: Passo 5a:
Construção do esqueleto A estrutura dentária
periférica ausente foi construída através de incrementos de compósito
em forma de cunha de 2 mm. A resina composta microhíbrida Vit-l-
escence (Ultradent Products) foi usada para restaurar os dentes. A
estratificação foi iniciada usando múltiplos incrementos de formato
triangular (em cunha) de 1 a 1,5 mm; Camadas api-co-oclusais de cor
A4 foram utilizadas para reconstruir o terço cervical das superfícies
lingual e distal (Figuras 8 e 9). Neste ponto, a matriz circular foi
substituída por uma matriz seccional para obter um ponto de contato
mais previsível com o dente do segundo molar.24 Tanto a superfície
proximal quanto a concha externa dos acúmulos da cúspide lingual
foram completadas usando o esmalte Pearl Smoke (PS). sombra.
Etapa 5b: Papel de parede de paredes de dentina com
Fibras LWUHMWPE ou Fibras Fitas
A preparação para o papel de parede inclui a seleção do comprimento
e largura corretos das fibras para caberem adequadamente na cavidade.
Uma sonda dentária (Hu-
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Deliperi, Alleman & Rudo: Compósitos Diretos com Tensão Reduzida e Técnica de Laydown de Fibra 237

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Figura 4. Uma matriz circular foi colocada.
Figura 5. O condicionamento foi realizado com ácido fosfórico a 35%.
Figura 6. Uma solução de digluconato e clorexidina a 2% foi aplicada sobre a dentina por 30 segundos.
Figura 7. Um primer à base de etanol foi aplicado no esmalte e na dentina, seguido pela aplicação de um revestimento de resina hidrofóbica.

Friedy, Chicago, IL, EUA) foi utilizado para medir a distância mésio-
distal e o comprimento câmara pulpar-coronal da cavidade. Duas
peças de fibra Ribbond de 4 mm de largura por 11 mm de comprimento
(Ribbond THM, Ribbond Inc, Seattle, WA, EUA) foram umedecidas
primeiro com uma resina não preenchida (Ribbond Wetting resin,
Ribbond Inc).12,27 Após a remoção do excesso de resina, as fibras
foram cobertas com uma camada muito fina de compósito fluido e
pegajoso, Ribbond Securing Composite (Ribbond Inc); as fibras
tinham formato de C antes da inserção na cavidade. A primeira fibra
Ribbond foi colada imediatamente contra a parede lingual e
polimerizada por 20 segundos (Figura 10).
O mesmo procedimento também foi realizado para a segunda fibra de
polietileno que foi colocada na parede facial e curada por 20 segundos.
As peças Ribbond se sobrepuseram umas às outras na parte proximal
superfícies, com cada peça parando em uma linha imaginária DEJ na
parte superior e dobrando-se para baixo no ângulo da linha axial-
pulpar na parte inferior em ambas as paredes facial, lingual e proximal
(Figura 11). Sendo fibras de reforço ligáveis, elas podem ser
perfeitamente adaptadas à estrutura dentária residual. A forte
adaptação das fibras à estrutura dentária foi a chave para diminuir o
volume do compósito entre a estrutura dentária e a fibra; assim, a
tensão da contração de polimerização poderia ser evitada nas paredes
residuais enfraquecidas. Em casos de fissuras visíveis, fraqueza
estrutural do assoalho da câmara pulpar ou pacientes com parafunção,
outro pedaço de Ribbond pode ser preparado da mesma maneira e
colado firmemente ao assoalho pulpar. Num cenário clínico
semelhante, mais um pedaço de Ribbond pode ser colocado

Figura 8. Múltiplos incrementos de formato triangular (em forma de cunha) de 1 a 1,5 mm foram usados para reconstruir o terço cervical das superfícies lingual e distal.

Figura 9. A matriz circular foi substituída por uma matriz seccional e o esqueleto periférico do esmalte foi construído primeiro com incrementos em forma de cunha.
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238 Odontologia Operatória

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Figura 10. A primeira fibra de polietileno em forma de C é colada imediatamente contra a parede lingual e polimerizada por 20 segundos.
Figura 11. O mesmo procedimento também é realizado para a segunda fibra de polietileno em forma de C, que é colocada o mais próximo possível do contorno da parede facial.

1,5 mm abaixo da superfície oclusal para garantir um mecanismo

adicional de distribuição e absorção de energia.

Etapa 5c: Acúmulo de Dentina e Superfície Oclusal A redução da

tensão durante a polimerização inicial do sistema adesivo dentinário (os

primeiros 3-30 minutos) foi muito importante.13,28 No momento em que
o acúmulo de esqueleto e a aplicação de fibra foram concluídos, o
tempo já havia sido dado para que a ligação à dentina amadureça antes
de ser conectada às próximas camadas de resinas compostas.16 A
estratificação da dentina foi iniciada colocando uma camada uniforme
de 1 a 1,5 mm de compósito fluido A3.5 (PermaFlo, Ultradent Prod-ucts)
no assoalho dentinário, seguida da aplicação de incrementos dentinários
em formato de cunha, estrategicamente posicionados em apenas duas
superfícies adesivas, diminuindo a configuração cavitária ou a relação
do fator C (Figuras 12 e 13). O fator C é definido como a razão entre
superfícies de cavidades coladas e não coladas; aumentar essa
proporção também aumenta a tensão de contração de polimerização.29
Devido ao efeito de absorção de tensão das fibras Ribbond,22 camadas
de dentina de resina composta com 2 mm de espessura podem ser
colocadas em contato com as fibras Ribbond. Pela mesma razão, foram
aplicados incrementos únicos de cor de esmalte PS em uma cúspide
de cada vez; cada cúspide foi polimerizada separadamente, alcançando
a morfologia oclusal primária e secundária final (Figura 14). Para reduzir
o estresse causado pela contração de polimerização, os autores
utilizaram uma técnica de polimerização previamente descrita, baseada
em uma combinação de técnica de polimerização pulsada (esmalte) e
progressiva (dentina) através do dente.16 O protocolo de polimerização
por pulso foi adotado para a polimerização proximal e oclusal.
polimerização de acúmulo de esmalte; isso foi conseguido usando um
tempo de cura muito curto (um ou dois segundos) para cada incremento.

Figura 12. A estratificação da dentina foi realizada usando incrementos em forma de

A técnica de polimerização progressiva foi utilizada para a polimerização
dos incrementos dentinários; foi realizado colocando a ponta de luz em
contato com
cunha de cores de dentina composta.
Figura 13. Uma tinta composta marrom foi colocada no final da estratificação da
dentina.
Figura 14. A restauração foi concluída com a aplicação de cor de esmalte PS em cada
cúspide para desenvolver cristas de cúspide e morfologia suplementar.
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Deliperi, Alleman & Rudo: Compósitos Diretos com Tensão Reduzida e Técnica de Laydown de Fibra
Tabela 1: Tempos de fotocura recomendados e
Intensidades para Esmalte Proximal e Oclusal
e Dentina
Local de acúmulo Polimerização Intensidade
técnica (mW/cm2 )
Pulso de esmalte proximal (P) 800
Dentina Progressivo (Pr) 800
Pulso de esmalte oclusal (P) 800
a
''Cura através'': 20 segundos para cada superfície (lingual, facial e
superfície oclusal).
as paredes externas da cavidade para iniciar a polimerização
através da parede (polimerização indireta) a uma velocidade inferior
intensidade (Tabela 1). Áreas de rebaixos na cavidade
são muito comuns quando se adota um protocolo de preparo
ultraconservador. Uma cura progressiva
protocolo garantiu polimerização de resina composta em
áreas escondidas da cavidade e estresse reduzido. Final
a polimerização foi então fornecida em um nível mais alto
intensidade e tempo de cura prolongado. Oclusal inicial
e o ajuste proximal da restauração foi
realizada com brocas carbide #7404 e #7902
(Brasseler). O paciente foi chamado de volta após 48 horas
para completar o ajuste oclusal e realizar o
polimento final.
Passo 6: Equilíbrio da Força Oclusal
A oclusão foi verificada, evitando carga excessiva
cúspide facial residual e criando um stop central em
a restauração composta na área distal do
complexo de restauração dentária. As paradas centralizadas localizadas
na estrutura dentária e na resina composta são do
mesma intensidade; eles não diferem daqueles em
os dentes adjacentes (Figura 15). Uma ''verticalização''
a oclusão é adotada para evitar sobrecarga de qualquer
as cúspides restauradas ou residuais durante ambos os
e movimentos excêntricos. Paradas centradas são preferidas
Figura 15. Vista oclusal das restaurações finais após oclusão
verificando.
239
habilmente localizado no centro do dente para garantir uma
prevalência de cargas axiais na restauração dentária
complexos e evitar forças laterais excessivas.
Tempo(s) A Figura 16 mostra uma representação esquemática do
técnica de papel de parede.
2 (P) + 20a
20h DISCUSSÃO
1 (P) + 20a
Dentes tratados endodonticamente foram restaurados
usando restaurações indiretas de porcelana e
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restaurações indiretas/semidiretas de resina composta.13,30
O estresse gerado pela contração de polimerização e a falta de
protocolos adequados têm
desencorajou muitos médicos de selecionar um tratamento direto
técnica para a restauração de dentes vitais e desvitalizados
estruturalmente comprometidos há muitos anos.
No entanto, as restaurações SRDC foram propostas como
uma alternativa válida às restaurações indiretas de resina
composta.4 Spreafico e outros15 relataram não
diferença no desempenho clínico do semidireto
e restaurações diretas de resina composta classe II após
um período de avaliação de 3,5 anos. Deliperi e Bard-well31 não
relataram falha em restaurações de resina composta de
substituição direta de cúspide classe II após
dois anos de serviço clínico usando tanto um vínculo
protocolo de preservação e redução de estresse. Quando
adotando o mesmo protocolo restaurativo, eles também
relataram resultados iguais para três superfícies de grande porte
restaurações do SRDC durante um período de dois anos.32 Estas
estudos clínicos foram realizados em dentes vitais com
espessura das paredes da cavidade residual superior a 2
milímetros.
Ultimamente, cada vez mais atenção tem sido dada
a utilização adequada de fibras LWUHMWPE (Rib-bond Inc) para
a restauração direta de estruturas
dentes tratados endodonticamente comprometidos.12,27,33
Embora apenas alguns relatos de casos clínicos e um
estudo piloto foi publicado na literatura,
restaurações reforçadas com fibra tiveram um desempenho muito bom em
diferentes testes laboratoriais.5-9,22 LWUHMWPE As fibras Rib-
bond aumentam a resistência à flexão e
tenacidade à fratura de restaurações de resina composta.
Devido ao design da fibra baseado em uma rede densa de
interseções nodais bloqueadas, elas também servem como
mecanismo de parada de crack; as fibras entrelaçadas com ponto
travado evitam o rápido crescimento de rachaduras e
mudar a direção que finalmente dissipa o
variedade. Belli e outros5 relataram que a colocação de fibras
LWUHMWPE Ribbond contra o
paredes dentinárias aumentaram a resistência à fratura e
diminuiu o movimento das cúspides sob carga da raiz
molares preenchidos com Mesial Oclusal Distal (MOD)
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240
Figura 16. Representação esquemática do protocolo de colocação de
fibras mostrando o papel de parede da superfície facial e lingual; as fibras
param em uma linha imaginária DEJ na área coronal e dobram-se para
baixo no assoalho axial-pulpar na área cervical.
cavidades.34 Em um estudo publicado em 2006, Belli e outros
descreveram que Ribbond aumentou a resistência de união por
microtração e reduziu o efeito do fator C.35
Os primeiros estudos laboratoriais foram realizados colocando o
compósito na cavidade sem seguir um protocolo de redução de
tensão; tanto a maturação da ligação36,37 quanto o protocolo
estratégico de estratificação/cura podem reduzir ainda mais a
concentração de tensão nas paredes residuais da cavidade.4,24 Nos
primeiros três a cinco minutos após a polimerização do sistema
adesivo, a adesão precoce a resistência ao esmalte foi relatada como
sendo duas vezes mais forte que a resistência inicial à dentina38;
esta tendência muda drasticamente após um período de cinco minutos,
pois a resistência de união tardia à dentina pode ser ainda maior do
que ao esmalte.39
A combinação da estratificação do compósito com incrementos
em forma de cunha e polimerização com abordagem de baixa
intensidade também é obrigatória para reduzir o estresse na
restauração. Múltiplos incrementos em forma de cunha são colocados
tentando contatar não mais do que duas paredes de cavidades
coladas; a técnica permite a diminuição da tensão proveniente da
contração de polimerização, reduzindo a massa do compósito (por
incremento) e transformando a configuração do alto fator C em
Odontologia Operatória
múltiplas configurações de baixo fator C.4,24 O aplicativo
A aplicação de pequenos incrementos permite ao clínico influenciar o
fator C em um nível micro (micro fator C), maximizando as superfícies
livres não aderidas cada vez que um único incremento de compósito
é colocado. Além desta sofisticada técnica de estratificação, uma
combinação de polimerização progressiva e de polimerização por
pulso é usada na dentina e no esmalte, respectivamente, para diminuir
ainda mais o estresse causado pela contração de polimerização . as
propriedades da resina composta também podem ser melhoradas;
mais tempo está disponível para o fluxo do compósito na direção das
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paredes da cavidade, resultando na liberação de tensão durante a
contração de polimerização e no aumento da reticulação. A qualidade
da rede polimérica, que não é equivalente ao grau de conversão, é
influenciada pelo esquema de cura modificado. Um estudo de
pesquisa40 corroborou descobertas anteriores41,42 apoiando que
protocolos de polimerização baseados em baixa intensidade e
aumento do tempo de cura resultam em formação de cadeia polimérica
mais longa; inversamente, a frequência de reticulação aumenta
usando maior intensidade e tempos de cura curtos, o que leva à
formação de múltiplas cadeias poliméricas curtas e ao grau de cura
reduzido.
A literatura sugere que a fissuração ao longo do DEC ocorre muito
raramente.5-9 O DEC parece ser uma interface muito bem e
fortemente ligada que fornece blindagem na ponta da fissura. Preservar
o DEC durante o preparo cavitário, tanto quanto possível, é a primeira
regra que todo dentista restaurador deve seguir.
Curiosamente, Bechtle e outros9 relataram que a retenção de
fissuras ocorre apenas se as fissuras se aproximarem do DEC pelo
lado do esmalte. Se rachaduras forem induzidas no lado da dentina,
as amostras fraturarão após elasticidade e alguma deformação
plástica. Este achado in vitro tem significado clínico.
Durante a carga oclusal, a carga vertical cria forças laterais contra
as paredes da cavidade (efeito Poisson); as forças laterais criam uma
força de tração no assoalho pulpar que pode ser responsável pelo
início de uma fissura nas paredes residuais da cavidade. Devido à
falta intrínseca de tenacidade da resina composta, uma falha
catastrófica pode ocorrer se dentes estruturalmente comprometidos
forem restaurados apenas com um compósito colado com
resina.34,43,44 O papel de parede das paredes residuais da cavidade
com fibras de polietileno Ribbond destina-se a diminuir a possibilidade
de falha, preservando ao mesmo tempo a estrutura dentária sã
residual. Quando ocorre uma falha, ela ocorre de forma segura devido
ao mecanismo de absorção de energia e ao efeito de distribuição de
tensão das fibras; o dano em
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Deliperi, Alleman & Rudo: Compósitos Diretos com Tensão Reduzida e Técnica de Laydown de Fibra
o complexo dente-restauração é mínimo e pode ser facilmente
reparado porque ocorre acima da JAC.23 A característica intrínseca
da rede de fibras e a inserção correta das fibras nas paredes da
cavidade podem ajudar os médicos a ir além com restaurações
diretas; se for adotada uma abordagem com redução de estresse, as
restaurações diretas podem ser estendidas a dentes vitais e
desvitalizados estruturalmente comprometidos, sem a necessidade
de cobertura de cúspides de paredes residuais fracas.
No entanto, quanto mais finas forem as paredes da cavidade
remanescente, maior será o risco de ocorrer uma falha catastrófica
do dente. Dentes estruturalmente comprometidos com paredes da
cavidade residual mais finas que 2 mm sem a maior parte do DEC
nas paredes oclusal, proximal e lateral. A falta do mecanismo de
proteção funcional do DEC e a falta intrínseca de tenacidade da
resina composta são duas das razões que levaram os médicos a
cobrir as cúspides fracas residuais com restaurações onlay
coladas.13,14 Ao adaptar as fitas Ribbond LWUHMWPE o mais
próximo possível dos contornos internos do substrato do dente
residual, é possível replicar e reforçar o mecanismo de proteção
contra fissuras do DEC. O Ribbond tecido Leno fornece vários
caminhos de carga que distribuem as tensões por uma região maior.
Devido a este maior efeito de distribuição de tensão, a tensão
proveniente da contração de polimerização ou da carga oclusal pode
ser melhor controlada e as paredes finas da cavidade podem ser
preservadas. Assim como o DEC, que permite que a dentina e o
esmalte funcionem juntos em harmonia de deformação, o liner Ribbond
aderiu imediatamente às paredes da cavidade, o que permitiu que o
substrato do dente e o compósito restaurador também funcionassem
em harmonia de deformação.
Bechtle e outros9 também testaram barras de flexão de esmalte-
dentina com formato retangular entalhado, com o lado da dentina sob
tensão. Eles observaram que a propagação de fissuras ocorreu
simultaneamente na dentina e no esmalte; as duas fissuras podem
coalescer ou permanecer separadas no DEC. Neste último caso,
relataram que o DEC formava um ligamento ininterrupto entre as
fissuras, que mantinha as duas partes fraturadas unidas (ponte DEC).
O preparo cavitário ideal para resina composta é uma configuração
em formato de pires45; No entanto, isso nem sempre é possível.
Uma amostra de dentina entalhada representa uma ferramenta in vitro
para replicar um cenário clínico muito comum. As áreas da cavidade
preparadas para retenção mecânica ou forma de resistência (caixas,
ranhuras, ranhuras) possuem ângulos de linha internos agudos. Essas
regiões de intensidades de tensão muito aumentadas desafiam o
mecanismo de proteção da ponta da trinca.
241
nismo do DEC. O uso de pontas ultrassônicas definitivamente ajuda a
suavizar os ângulos agudos das linhas; entretanto, recomenda-se
cobrir essas áreas com fibras Ribbond para evitar concentração de
tensões nessas áreas e evitar a formação de fissuras tanto no
assoalho pulpar quanto nas paredes axiais.
O preparo cavitário, o desenho do material e o equilíbrio oclusal
representam diferentes estágios do procedimento restaurador para
alcançar a redução do estresse e garantir a longevidade do complexo
dente-restauração.
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CONCLUSÃO
O protocolo SRDC permite aos médicos não apenas criar preparações
minimamente invasivas, mas também preservar os tecidos dentários
saudáveis restantes em dentes estruturalmente comprometidos. Evitar
a criação de ângulos agudos durante o preparo cavitário minimiza o
aumento nas intensidades de tensão tanto na estrutura dentária
remanescente quanto no compósito restaurador; permitir algum tempo
para a maturação da ligação dentinária e projetar o posicionamento
estratégico de materiais restauradores na cavidade para resistir a
trincas e imitar as características de desempenho do dente natural
intacto são os fundamentos para completar restaurações diretas de
resina composta com tensão reduzida em dentes estruturalmente
comprometidos.46 Estudos clínicos de longo prazo são necessários
para confirmar a superioridade deste protocolo sobre as estratégias
restaurativas tradicionais.
Reconhecimentos
Os autores agradecem à Ribbond, Bisco e Ultradent pela doação dos materiais
mencionados neste artigo.
Declaração regulamentar
Este estudo foi conduzido de acordo com todas as disposições das diretrizes e
políticas locais do comitê de supervisão de assuntos humanos do Centro de
Ensino Odontológico da Sardenha.
Conflito de interesses
David Rudo é presidente da Ribbond, Inc. Os autores deste manuscrito certificam
que não têm nenhum interesse proprietário, financeiro ou outro interesse pessoal
de qualquer natureza ou tipo em qualquer produto, serviço e/ou empresa
apresentado neste artigo.
(Aceito em 20 de junho de 2016)
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