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Termo de Recusa de Tratamento a Gestante

Eu,___________________________________________________________,
declaro que me foi oferecido nessa data consulta e tratamento odontológico
pela equipe de saúde da UBS_____________________________ e que
recebi orientações quanto à importância de manter minha saúde bucal durante
a gravidez.
Porém, estou optando por não receber esse tratamento por motivos pessoais.

São Paulo, _____________________________________________

_________________________________
Paciente

_____________________________________
Responsável pelo atendimento

Associação Saúde da Família – UBS Alto de Pinheiros

Av. Queiroz Filho, 313. CEP: 05319-000
São Paulo – SP – Tel: 11 3023-4588