SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

COORDENAÇÃO DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

TERMO DE RECUSA DE ATENDIMENTO ANTI-RÁBICO HUMANO

Na presente data ____/_____/_______ declaro estar ciente dos riscos a que estarei exposto
por esta RECUSA ou DESISTÊNCIA do tratamento anti-rábico.
Afirmo que fui orientado (a) por este serviço a realizar a imunização por ter sofrido ferimento
por animal, sendo que por minha responsabilidade me recuso a realizar o tratamento protocolado pelo
Ministério da Saúde e ofertado por esta Secretaria. Desta forma, isento este serviço, bem como o
órgão de lotação de quaisquer problemas que possa vir a trazer para minha saúde.
DATA: ____/_____/_______ HORA: _______:________

Eu, Enfª/Téc de Enf ___________________________________________, COREN

________________ declaro que coletei o consentimento, informando previamente os riscos e
esclarecendo dúvidas ao paciente/responsável.

______________________________________________________
Assinatura do (a) Paciente

_______________________________________________________
Assinatura da ACS (se vista domiciliar)

________________________________________________________
Assinatura do (a) Profissional
 CRONOGRAMA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
PROJETO OUTUBRO ROSA

OBJETIVO
Instigar à população participante a prevenção e a realizar autoexame mensalmente;
Promover meios para os profissionais desenvolverem prevenção e promoção
coletiva de saúde;
Orientar aos profissionais e população a importância do controle anual de exames
diagnóstico;
Conscientizar a população sobre a relevância do diagnóstico precoce do câncer de
mama;