PREFEITURA MUNICIPAL DE DIAMANTINA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Secretaria Municipal de Saúde de Diamantina

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA

Eu, _______________________________________________________, voluntariamente desejo

submeter-me à contracepção cirúrgica (laqueadura tubária), sobre a qual fui devidamente
esclarecida, declaro ainda nesta data ter 21 (vinte e um) anos ou mais e/ou pelo menos, 2 (dois)
filhos vivos, observando o prazo mínimos de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e
o ato cirúrgico.
Minha decisão foi tomada após ter recebido orientação sobre os métodos anticoncepcionais e saber
que:
1- Existem e estão disponíveis, métodos anticoncepcionais temporários, os quais me foram
oferecidos;
2- Este é um ato cirúrgico, de pequeno a médio porte, e como qualquer cirurgia a contracepção
cirúrgica tem seus riscos operatórios e possíveis efeitos colaterais;
3- Este é um método anticoncepcional de difícil reversão, portanto não poderei ter mais filhos;
4- Embora a contracepção cirúrgica seja um método eficaz, eventualmente este método pode
falhar.

Nestas condições CONSINTO que se realize a CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA proposta; -

Declaro ter recebido aconselhamento no âmbito do Planejamento Familiar; - Após ter recebido
todas as informações necessárias informo que participei do processo de decisão sobre o meu
tratamento e tenho minha parcela de responsabilidade sobre a conduta adotada; - Este formulário
atesta minha aceitação ao procedimento proposto.

Diamantina, _____/_________________/________.

_____________________________________________
Assinatura da interessada
CPF: _______________________

______________________________________________
Assinatura e carimbo do profissional

Rua da Glória, Nº 394 – CENTRO – CEP: 39100-000 – DIAMANTINA – MINAS GERAIS.

FONE: (0xx38) 3531-7203