PRONTUÁRIO DO PACIENTE

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 PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO OU BIOESTIMULADOR

DADOS DO PACIENTE

Nome do paciente: __________________________________________ Idade: _____________

Plano de Aplicação

Data da aplicação: ______/______/______

Região tratada Produto Volume Injetado Etiqueta do produto

Evolução:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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 PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL PARA MICROVASOS

DADOS DO PACIENTE

Nome do paciente: _________________________________________ Idade:_____________

AVALIAÇÃO

Tipo I Tipo II Tipo III

Microvasos e Microvasos e Varizes à cima de
microvarizes até microvarizes até 3mm
1mm 3mm (Cor azulada)
(Cor azulada ou
azul-esverdeada)

CONTROLE DE FREQUÊNCIA
DATA ASSINATURA DO PACIENTE
1° ____/_____/______
2° ____/_____/______
3° ____/_____/______
4° ____/_____/______
5° ____/_____/______
6° ____/_____/______
7° ____/_____/______
8° ____/_____/______
9° ____/_____/______
10° ____/_____/______

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