ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

SECRETARIA DA SAÚDE
Secretaria Municipal de Saúde de Tio Hugo

TERMO DE RECUSA DE APLICAÇÃO DE IMUNOBIOLOGICO

Eu, _________________________________________________
de nacionalidade _________________, inscrito (a) sob RG n.°
___________________ e CPF n.° _____________________, declaro ter
sido orientado pela Unidade de Saúde de Saúde do Município de Tio
Hugo/RS (sala de imunizações) quanto a aplicação de vacinas do
calendário Nacional de vacinação.
Declaro que estou ciente dos benefícios, assim como dos riscos a que
estarei exposto por recusa da(s) vacina(s).

1.___________________________________________

2.___________________________________________

( ) recusar a receber o imunológico acima citado

( ) não permitir que meu(s) dependente(s) receba o imunológico acima
citado

Tio Hugo, ____ de ______________ de 2024.

_________________________________
Assinatura