AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM

Paciente: ________________________________ _

Endereço: _ ________________________________________________

Tel: _______________________

EU, _______________________________________________, RG:________________,

CPF:__________________________, autorizo, gratuita e espontaneamente, a utilização pelo
Cirurgião Dentista de minhas imagens intra-orais e extra-orais, para as finalidades descritas a
seguir: publicação em revistas científica, exposição em congressos científicos e utilização para
fins publicitários: ( ) Podendo inclusive ser mostrado o meu rosto, o que pode fazer com que
eu seja reconhecido.( ) Utilizar tarjas pretas para que não haja reconhecimento. Consinto
também que as imagens de meus exames, como radiografias, tomografias computadorizadas,
ressonâncias magnéticas, ultrassons, eletromiografias, histopatológicos (exame no
microscópio da peça cirúrgica retirada) e outros, sejam utilizadas e divulgadas.

Este consentimento pode ser revogado, sem qualquer ônus ou prejuízo à minha pessoa, a meu
pedido ou solicitação, desde que a revogação ocorra antes da publicação.

Estou ciente que a utilização deste material não gera nenhum compromisso de ressarcimento,
a qualquer preceito, por parte do cirurgião-dentista.

São Paulo, ______ de _____________ de 20___.

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Assinatura e CRO Assinatura do paciente ou responsável