TERMO DE CONSENTIMENTO DE BOTOX – PACIENTE MODELO

Eu,__________________________________________________________porta
dor(a) do R.G. n°__________________ e CPF/MF n°
_______________________,endereço:__________________________________
_______________________________________________________, Telefone:
(_____) ______________, declaro ter sido devidamente informado(a) a respeito
do procedimento estético APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA EM
TERÇO SUPERIOR DA FACE, a que optei por ser submetido(a), bem como
ter sido claramente informado(a) e estar ciente acerca dos benefícios, riscos,
indicações, contraindicações, eventuais efeitos colaterais e cuidados pós-
procedimento, constantes do ANEXO I do presente termo e esclarecidos pelos
profissionais da Contratada.

Declaro não possuir nenhum impedimento para a realização do(s)

tratamento(s), bem como serem verdadeiras todas as informações por mim
prestadas na Ficha de Anamnese.

Declaro, ainda, que realizarei o(s) procedimento(s) de livre e

espontânea vontade, bem como me responsabilizo a seguir corretamente todas as
orientações e prescrições do profissional responsável pelo meu tratamento estético,
isentando, neste ato, a clínica e o Instituto de Pós-Graduação e todos os
profissionais envolvidos no procedimento a ser realizado, em caso de efeitos
indesejados decorrentes de minha culpa exclusiva, pois tenho ciência de que o
resultado também está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e
após o tratamento.

Declaro estar ciente de que o procedimento será realizado por

Profissional de Saúde em curso de Pós-Graduação em Saúde Estética. Estou
ciente de que o aluno realizará o procedimento sob orientação e supervisão de
profissional habilitado.

Declaro estar ciente de que o valor pago por mim, com descontos
de 35 a 60% refere-se a cobertura de custos de material e operacionais da
Instituição e que me coloco como paciente modelo, entendendo que estou
contribuindo para que o aluno tenha a oportunidade de aperfeiçoar suas habilidades
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profissionais, sendo assim considero vantajosa para mim a contratação do serviço

por um custo abaixo do preço praticado pela clínica.

Pelo presente, autorizo o aluno pós-graduando supervisionado por

profissional devidamente habilitado a realizarem os tratamentos efetivamente por
mim contratados, descrito nesse termo de consentimento.

ANEXO I

1. Botox:

 Tratamento: A aplicação da Toxina Botulínica é usada para corrigir rugas

de expressão, assimetrias faciais e casos de sudorese excessiva (hiperidrose)
nas mãos, pés, axilas, face e região inguinal. Pode ser usado isoladamente
e como complemento pós-cirurgia plástica facial ou associada a outros
tratamentos estéticos. Áreas mais indicadas para aplicação: testa, glabela e
pés-de-galinha.
 Contra Indicações: alergia a um dos componentes utilizados, lactantes,
gravidez ou suspeita de gravidez.
 Efeitos Colaterais: eritema (vermelhidão), edema (inchaço), hematoma,
dor de cabeça, dor durante e/ou após a aplicação, assimetrias e, raramente,
queda temporária de pálpebra.
 Tempo de duração: O resultado pode ser observado após o 7º dia e atingirá
ação completa entre em até duas semanas. Sendo assim o retorno
obrigatoriamente deve ser feito entre 15° ao 18° dia.
 O resultado dura em média de 03 a 06 meses.
 É indicado uma reaplicação a cada 05 meses.

Brasília, ______ de _____________________ de ______.

_________________________________________________________
Paciente
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TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM

Eu, ______________________________________, portador(a) do RG nº ________________,

inscrito(a) no CPF nº ____________________, declaro que autorizo a utilização de minha
imagem, em todo território nacional e no exterior, a título gratuito e por tempo indeterminado,
pela Clínica INOVE.

Esta autorização se refere a fotos ou imagens em vídeo, referentes ao Pré e Pós-

procedimentos/tratamentos estéticos e médicos realizados pelos alunos da Pós-Graduação em
Saúde Estética com supervisão de Profissional Habilitado. Serviço pelo qual obtive vantajosos
descontos em relação a preço de mercado para auxiliar no ensino e na melhora das habilidades
profissionais dos alunos formandos.

As imagens poderão ser utilizadas, com meu consentimento para divulgação e apresentação dos
resultados obtidos em qualquer meio de comunicação, como em anúncios, propagandas,
panfletos, cartazes, redes sociais, televisão, internet e em eventos acadêmicos.

Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito sem que
nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Brasília, ____ de ________________ de 20___.

_______________________________________

Assinatura