TERMO DE CONSENTIMENTO DE ULTRASSOM MICROFOCADO

Eu, __________________________________________ portador(a) do RG/CPF: ________________________,

declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações,
contraindicações, principais efeitos colaterais e intercorrências gerais, relacionados ao tratamento de;

___________________________________________________________________________________________

Todos os termos técnicos foram bem explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo
profissional:______________________________________________ quem realizará todo o processo da
aplicação.

Com isso, comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha
prescrição domiciliar, respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato os profissionais de
estética envolvidos no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. Bem como tenho ciência de que
esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina após o tratamento estético.

Assim, declaro também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelas eventuais intercorrências indesejáveis decorrentes. Desta forma o
faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e do profissional.

O Ultrassom microfocado proporciona uma baixa quantidade de energia de ultrassom para a pele, promovendo
microzonas de coagulação que estimula a produção de colágeno. Entendo que pode haver algum desconforto
durante o tratamento, quando o ultrassom está sendo aplicado.

Tal como acontece com todos os procedimentos estéticos, pode ocorrer efeitos pós-tratamentos. A pele pode
apresentar vermelhidão, edema, formigamento nas áreas tratadas, sensibilidade ao toque, ou alguma
pigmentação que pode durar algumas horas ou alguns dias. Estou ciente que o resultado final do tratamento se dá
em 90 dias e que o resultado não é imediato, respeitando o ciclo de produção de colágeno.

Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda e
qualquer condição que possa contraindicar o tratamento, entendendo que minha falha na informação possa
resultar em significantes complicações do tratamento. Estou convicto(a) de que os benefícios esperados de minha
parte, no tocante a esta técnica, são maiores e mais importantes que os possíveis riscos. Autorizo o registro da
minha imagem, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de
esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser
enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. Na
condição de PACIENTE, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre vídeos, fotos e
documentos, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucional da Dra. Fernanda Zemlicski
Biomedicina Estética, na pessoa jurídica FERNANDA ZEMLICSKI, inscrita no CNPJ/MF sob o nº
24.646.722/0001-86 e Espaço Eliana Abreu Estetica e Saúde, na pessoa jurídica ELIANA SILVA DE ABREU,
inscrita no CNPJ/MF sob o nº 40.327.113/0001-10 que sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo
território nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes,mala
direta, catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page;
(VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para rádio,
entre outros). Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada
haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente
autorização. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e
que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao
procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações
contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização do
procedimento proposto neste termo, sob responsabilidade da empresa citada acima.

O pagamento do procedimento foi acordado em R$ ___________

(______________________________________)

O paciente se compromete a vir no dia estipulado para a aplicação do Ultrassom Microfocado que será realizado
no dia_____ / _____/______, em horário previamente agendado com a clínica. O não comparecimento acarretará
a perda da sessão e do valor pago.

São Paulo, ______ de __________________ 2023

_________________________________________
Paciente:

_________________________________________
Responsável
 ORIENTAÇÕES PÓS-TRATAMENTO:

1. Não será necessário repouso, o paciente pode retomar suas atividades logo após
aplicação;
2. Usar bloqueador solar diariamente;

3. Evitar ambientes muito quentes nos primeiros dias;

4. Tomar no mínimo 2 litros de água por dia;

5. Para o desconforto do inchaço, fazer compressa leve de gelo;

6. Poderá usar algum analgésico sem anti-inflamatório, se houver dor.

ESTOU CIENTE DAS ORIENTAÇÕES ACIMA, E ME COMPROMETO EM SEGUIR COM A

FINALIDADE DE OBTER O RESULTADO ESPERADO.

São Paulo, ______ de __________________ 2023

__________________________________________
Paciente: