MESOTERAPIA

Cosmética

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇAO DE MESOTERAPIA

Eu,_________________________________________________________________________, AUTORIZO a
realização do procedimento de MESOTERAPIA, que será feito por uma profissional
qualificada para realização da técnica, nas seguintes áreas a serem tratadas:
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Durante a avaliação feita pela profissional, o procedimento foi explicado e foram retiradas
todas as minhas dúvidas em relação a técnica.

Fui orientado (a) sobre a necessidade de se realizar todas as sessões indicadas para que se
obtenha o resultado esperado além de associar exercícios físicos e alimentação balanceada
para sucesso do tratamento, podendo ser necessárias mais sessões para alcançar o
resultado desejado e que uma alimentação não balanceada e a falta de exercícios físicos
comprometem totalmente o tratamento.

O procedimento e as possíveis complicações foram explicados e tive a oportunidade de

fazer perguntas e tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Foi esclarecido que o
objetivo do procedimento é uma melhoria na aparência e não a perfeição. É possível que
algumas imperfeições possam persistir, e que o resultado possa não corresponder às
minhas expectativas e metas.

A profissional informou sobre os benefícios e riscos que podem vir a ocorrer; e as

indicações e contraindicações do procedimento estético, podendo haver efeitos incomuns,
mas, que variam de acordo com a sensibilidade da pele do paciente, tais como:

Eritema (a pele pode ficar vermelha por até 5 dias após o tratamento) e hematomas devido
a ruptura de pequenos vasos durante a aplicação.

Compreendo as possíveis complicações.

Orientações: em caso de hematomas, não devo me expor ao sol visando evitar

possíveis manchas na pele. A exposição ao sol deve ocorrer somente após o
sumiço do hematoma.

Vale ressaltar que antes da realização do tratamento acima proposto, passei por uma
avaliação, onde garanti não apresentar problemas de saúde que me impeçam de realizar o
procedimento.
Qualquer dado omitido ou inverídico relatado por mim durante a avaliação e que este
desencadeie qualquer problema de saúde durante ou após a realização do tratamento
estético é de minha responsabilidade.

Informo ainda que me enquadro no perfil para realização do tratamento estético, não
estando grávida e/ou em fase de amamentação.

A tolerância por atraso é de 15 (quinze) minutos a partir do horário agendado

previamente para a realização do procedimento.

Em caso de atraso maior por parte do paciente, havendo outro horário disponível na
agenda na mesma data ou em outra data (no prazo de 45 dias), o paciente poderá realizar
o procedimento, caso contrário o paciente não realizará o procedimento, tendo o
profissional o direito de não reembolsar o valor previamente pago por ele.

Asseguro que li e compreendi todas as informações acima prestadas.

São Paulo, ______ de _______________ de 20__________

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Assinatura do cliente