ANEXO I

ATENDIMENTO AO PORTADOR DE FERIDAS

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Unidade de Saúde: _______________________________Data: ___/___/___

Principais Objetivos do Tratamento de Feridas:

▪ Avaliar e acompanhar o portador de feridas;
 Encaminhar o portador de feridas para especialistas da equipe multiprofissional quando
necessário;
 Propiciar condições para a cicatrização da ferida; o
 Orientar e estimular o autocuidado.

Entendimento por parte do usuário portador de feridas:

Fica claro ao usuário, o direito de fazer perguntas relacionadas ao serviço, ao tratamento, seus
objetivos e suas regras, sendo que os profissionais da equipe multiprofissional está apto e
capacitado a responde-las.

É de sua responsabilidade:
▪ Não faltar aos retornos agendados por 2 vezes consecutivas ou 3 vezes alternadas sem
comunicação prévia;
• Respeitar e seguir todas as orientações fornecidas pelos profissionais da equipe
multiprofissional que compõem o Protocolo de Feridas;
• Não retirar ou trocar curativos no domicílio sem a autorização do enfermeiro da Unidade de
Saúde;
• Procurar a Unidade de saúde da sua área de abrangência, fora da data agendada, em caso
de intercorrências ou complicações ou se o curativo estiver soltando;
• Assumir as atividades relativas a limpeza e higiene pessoal.
CONSENTIMENTO

Eu, ____________________________________________________, residente à

Rua:_____________________________________________,Nº________________complemen
to:___________Bairro:__________________,cidade__________________________________
_CEP:____________.
Unidade de Saúde:____________________________________________, data:
____/____/_____, hora: ___________ de acordo com os dados acima, aceito participar do
tratamento proposto pela Unidade de Saúde da SMS/SL.

(Assinatura do paciente)

(Assinatura de um familiar)

Foi discutido o Protocolo de Feridas com o paciente e com um familiar, usando linguagem
acessível e apropriada.

NÃO CONSENTIMENTO:

Eu, ____________________________________________________,residente à
Rua:_____________________________________________,
nº___________complemento:___________Bairro:__________________,
cidade___________________________________CEP: ____________, Unidade de
Saúde:____________________________________________,data: ___/____/_____, hora:
___________estou ciente de todas as informações referentes ao tratamento conforme o
PROTOCOLO DE FERIDAS da SMS/SL e não aceito participar do tratamento proposto
pela Unidade de Saúde da SMS/SL.

(Assinatura do paciente)

(Assinatura de um familiar)
 (Assinatura do enfemeiro da Unidade de Saúde – carimbo)

ANEXO II
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA FOTOGRAFAR OU FILMAR A FERIDA DO USUÁRIO
PORTADOR DE FERIDAS CRÔNICAS DA SMS/SL

Eu_____________________________________________RG__________________residente
à Rua/Av.__________________________________nº_________ complemento:
_______Bairro: _____________________na cidade de Sete Lagoas/ MG, autorizo a enfermeira
_________________________________responsável pela Unidade de
Saúde____________________ na data ____/_____/_____ hora:_______da SMS/SL, a retirar
fotos ou filmagem ou outra modalidade de imagem nas regiões onde houver feridas, para ser
divulgada para a finalidade exclusiva em: artigos científicos, estudo de caso e seminários –
somente para fins na Secretaria Municipal de Saúde de Sete Lagoas/MG.

Com o objetivo de apresentar a evolução do tratamento da ferida do usuário desta Unidade de

Saúde.
Reserva-se o direito de não fotografar partes íntimas e face do usuário de maneira há expor o
mesmo. Somente se estas estiverem com feridas e tendo o cuidado da exposição das partes
mencionadas a cima.

(Assinatura do usuário)

(Nome de um familiar responsável pelo usuário/ assinatura/ grau de parentesco)

(Enfermeira da Unidade de Saúde, carimbo)

Sete Lagoas, _____ de _____________ de _____.