Farmácias Bem-Estar

Avenida perimetral C, 486 A, Marcos Freire 2, Nossa Senhora do Socorro-SE

CNPJ: 33.649.797/0001-01 TEL: 79 3254-7343

DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS

NOME: __________________________________________________________________________________________
SEXO: ( ) Masc. ( ) Fem. Idade: _______________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________TEL: ___________________
NOME DO RESPONSÁVEL (em caso de menor): _______________________________________________________

PERFURAÇÃO LÓBULO AURICULAR/COLOCAÇÃO DE BRINCOS

PISTOLA (fabricante) LOTE CNPJ
STUDEX 071811239 73.267.387/0001-10
BRINCO LOTE VAL CNPJ
LADO: ( ) E ( ) D
Executado por: _________________________________________________________________

DATA: ____/____/_____

_____________________________________ ____________________________________

Assinatura do farmacêutico Assinatura do paciente ou responsável

Farmácias Bem-Estar
Avenida perimetral C, 486 A, Marcos Freire 2, Nossa Senhora do Socorro-SE
CNPJ: 33.649.797/0001-01 TEL: 79 3254-7343

DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS

NOME: __________________________________________________________________________________________
SEXO: ( ) Masc. ( ) Fem. Idade: _______________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________TEL: ___________________
NOME DO RESPONSÁVEL (em caso de menor): _______________________________________________________

PERFURAÇÃO LÓBULO AURICULAR/COLOCAÇÃO DE BRINCOS

PISTOLA (fabricante) LOTE CNPJ
STUDEX 071811239 73.267.387/0001-10
BRINCO LOTE VAL CNPJ
LADO: ( ) E ( ) D
Executado por: _________________________________________________________________

DATA: ____/____/_____

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Assinatura do farmacêutico Assinatura do paciente ou responsável