ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

IDENTIFICAÇÃO:

NOME:_____________________________________________________________________________________________

FUNÇÃO:_____________________________________________DOC. IDENT.:_________________________________

TIPO DE EXAME:

( ) ADMISSIONAL ( ) RETORNO AO TRABALHO ( ) DEMISSIONAL

( ) PERIÓDICO ( ) DE MUDANÇA DE FUNÇÃO

RISCOS OCUPACIONAIS ESPECÍFICOS EXISTENTES OU AUSÊNCIA DE RISCOS:

( ) RISCOS FÍSICOS:____________________________________________________________________

( ) RISCOS QUÍMICOS:__________________________________________________________________

( ) RISCOS BIÓLOGICOS:_______________________________________________________________

( ) RISCOS ERGONÔMICOS:____________________________________________________________

( ) RISCOS DE ACIDENTES:_____________________________________________________________

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

ANAMNESE OCUPACIONAL/ EX. FÍSICOS/ MENTAL:____/____/____

EXAMES COMPLEMENTARES:

( ) HEMOGRAMA____/____/____ ( ) AUDIOMETRIA____/____/____ ( ) EEG ____/____/____

( ) OPTOMETRIA____/____/____ ( ) RX TÓRAX____/____/____ ( ) GLICEMIA____/____/____

3
( ) RX COLUNA____/____/____ ( ) OUTROS:_______________________ ____/____/____

MÉDICO COORDENADOR DO PCMSO:

DRª Luciana M.Altoé Braga __________________________________
CRM - ES 5203 ASSINATURA E CARIMBO

CONCLUSÃO: ( ) APTO ( ) INAPTO

OBS:______________________________________________________________________________________

MÉDICOS EXAMINADORES:

( ) Dr. Luiz Gustavo Wenerbach RochiI/ CRM – ES 5401

( ) Dra.Luciana M.Altoé Braga / CRM – ES

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ASS. FUNCIONÁRIO- RECEBI 2º VIA MÉDICO EXAMINADOR – ASS. / CARIMBO