RECEITUARIO DE CONTROLE ESPECIAL RECEITUARIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

UNIDADE UBS TITO FUGA
SECRETARIA MUNICIPAL DA SECRETARIA MUNICIPAL DA
SAÚDE DE POÁ Rua Maria Helena, 159 – Tel .: 4636-0889 SAÚDE DE POÁ
CEP 08560-210 Calmon Viana Poá –SP UNIDADE UBS TITO FUGA
Rua Barão de Juparaná, 43 – Tel .: 4636-2110 Rua Barão de Juparaná, 43 – Tel .: 4636-2110
Poá – São Paulo Poá – São Paulo Rua Maria Helena, 159 – Tel .: 4636-0889
CNPJ 55.021.455/0001-85 CNPJ 55.021.455/0001-85 CEP 08560-210 Calmon Viana Poá –SP

1ª VIA FARMACIA
2º VIA PACIENTE 1ª VIA FARMACIA
2º VIA PACIENTE
Paciente: Paciente:
Endereço: Endereço:
Paciente:
Endereço:
Prescrição:

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: Nome:

Identidade nº: Identidade nº:

Órgão Emissor Órgão Emissor
End: End:
Cidade : Poá SP _______________ ___/___/____ Cidade : Poá SP _______________ ___/___/____
Telefone: Ass. Do Farmacêutico Data Telefone: Ass. Do Farmacêutico Data