Receituário de Controle Especial Receituário de Controle Especial

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

NOME COMPLETO: CHICO MATTOS COMÉRCIO DE NOME COMPLETO: CHICO MATTOS COMÉRCIO DE
PRODUTOS ALIMENTICIOS LTDA. 1° VIA – FARMÁCIA PRODUTOS ALIMENTICIOS LTDA. 1° VIA – FARMÁCIA
END: AV. ARTHUR THOMAS, 2350 END: AV. ARTHUR THOMAS, 2350
2° VIA – PACIENTE 2° VIA – PACIENTE
CEP: 86065-000 CEP: 86065-000
CNPJ: 00.330.355/0001-49 CNPJ: 00.330.355/0001-49

Paciente: PITUCHA Tutor(a): SUELY SANTANA DE ANDRADE Paciente: PITUCHA Tutor(a): SUELY SANTANA DE ANDRADE
Endereço: R: Bartolomeu Bueno da Silva, 284 Endereço: R: Bartolomeu Bueno da Silva, 284

PRESCRIÇÃO: FAVOR MANIPULAR - USO ORAL PRESCRIÇÃO: FAVOR MANIPULAR - USO ORAL

1 – Gabapentina 30 mg------------------------------------------------------------- 120 1 – Gabapentina 30 mg ---------------------------------------------------------- 120 cáp.

cáp. Dê 01 (um) comprimido, a cada 12 horas, durante 120 dias. Até
Dê 01 (um) comprimido, a cada 12 horas, durante 120 dias. Até novas recomendações.
novas recomendações.

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

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Identidade:......................................... Org.:...... _____________________________ Emissor: ............................................................. Assinatura do Farmacêutico
Emissor: ............................................................. Assinatura do Farmacêutico Endereço:........................................................... Data: ___/___/____
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