Receituário Controle Especial Receituário Controle Especial

1º Via – Retenção 1º Via – Retenção

2º Via – Orientação 2º Via – Orientação
na Farmácia na Farmácia
ao paciente ao paciente
ou Drogaria ou Drogaria

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE
CNPJ – 25.141.524/0001-23 CNPJ – 25.141.524/0001-23
Av Do Cerrado, 999, Park Lozandes, Goiania-GO Av Do Cerrado, 999, Park Lozandes, Goiania-GO
Fone: (62) 3524-8270 Fone: (62) 3524-8270

Paciente Paciente
ALVINA VERA SILVEIRA DA CRUZ ALVINA VERA SILVEIRA DA CRUZ

Endereço Endereço

Prescrição USO ORAL Prescrição USO ORAL

1) LEVOPROMAZINA 25 MG --------------------------------------- 60 CP 1) LEVOPROMAZINA 25 MG --------------------------------------- 60 CP

TOMAR 1 CP NOITE TOMAR 1 CP NOITE

Data ______/______/_________ Data ______/______/_________

Carimbo/Assinatura do Médico Carimbo/Assinatura do Médico

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome Completo Nome Completo

Ident. Org. Emissor Ident. Org. Emissor

End Completo End Completo

Assinatura do Farmacêutico Assinatura do Farmacêutico

Telefone Telefone

Cidade UF Data___/___/______ Cidade UF Data___/___/______