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IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
VIA DIGITAL
NOME COMPLETO: SILVIA MARIA DA SILIVA PIRES VALIDAR EM:
https://assinaturadigital.iti.gov.br
IDADE: SEXO:
DOSE OU CONCENTRAÇÃO:
FORMA FARMACÊUTICA: VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
POSOLOGIA:
QUANTIDADE: DURAÇÃO DO TRATAMENTO:
OBS:
DOSE OU CONCENTRAÇÃO:
FORMA FARMACÊUTICA: VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
POSOLOGIA:
QUANTIDADE: DURAÇÃO DO TRATAMENTO:
OBS:
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME MÉDICO(A): IRENIZE CUNHA DOS SANTOS
LOGO E DADOS DO LOCAL
CRM: 24302 UF: MG DE ATENDIMENTO (IMAGEM)
ENDEREÇO: TELEMEDICINA
Assinado de forma digital por
IRENIZE CUNHA DOS IRENIZE CUNHA DOS
SANTOS:75362902687
SANTOS:75362902687
CIDADE: UBERLÂNDIA UF: MG Dados: 2021.08.15 09:32:30 -03'00'
IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
NOME FARMACÊUTICO(A): CRF: UF:
NOME FARMÁCIA: CNPJ:
ENDEREÇO:
CIDADE: UF:
TELEFONE:
ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)
O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.
O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.
O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.
DATA:
ASSINATURA DO COMPRADOR:
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO: