Guia Farmacia Antimicrobianos

Origem do documento: SERVIÇO DE FARMÁCIA - SEFAR
Emissão: Código:
Tipo do documento: GUIA 09/2020 Q.G.SEFAR.001
Versão: 1 Página 1/28
GUIA DE DILUIÇÃO E INFUSÃO DE MEDICAMENTOS Validação NSPQ: Próxima revisão:
Título do documento:
ANTIMICROBIANOS INJETÁVEIS 14/12/2020 14/12/2022
Guia de diluição e infusão de medicamentos

antimicrobianos injetáveis
Setembro/2020
SEFAR/SFC/CCIH
Emissão: Código:
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação

Hospital Geral de Fortaleza
Biblioteca HGF
G943 Hospital Geral de Fortaleza
Guia de diluição e infusão de medicamentos antimcrobianos injetáveis / Serviço de

Farmácia Clínica; Setor de Farmácia; Comissão e Controle de Infecção Hospitalar; Hospital
Geral de Fortaleza; Elaboração: Barbosa, F. M. A... [et al.] - Fortaleza: Hospital Geral de
Fortaleza, 2020.
Inclui Bibliografia
1. Medicamentos - Guia. 2. Medicamentos – Injetável. 3. Farmácia. I.Pinheiro, Ana Flávia

Gurgel do Amaral. II. Silva, Alan Rodrigues da. III. Machado, Bruno Pinheiro. IV. Bernal,
Consuelo de Castro. V. Barbosa, Flavilene Monteiro de Almeida. VI. Bandeira, Luciana Pinto.
VII. Souza, Lucielmo Faustino. VIII. Lopes, Matheus Fernandes Vieira. IX. Borges, Romênio
Nogueira. X. Soares, Ticiana Meneses. XI. Hospital Geral de Fortaleza. XII. Título.
CDD 615.1403
Bibliotecário: Kelson de Oliveira Monteiro CRB-3/1457
Hospital Geral de Fortaleza-HGF
Rua Riachuelo, 900 – Papicu – CEP: 60.175-295 – Fortaleza-Ce
Telefone: (85) 3101 3209

Origem do
SERVIÇO DE FARMÁCIA - SEFAR
documento:
Emissão: Código:
Daniel de Holanda Araújo
Diretor Geral
Francisco de Lucena Cabral Júnior
Diretor Médico
Judith Rodrigues da Costa Caetano
Diretora Técnica
Cleise Martins Rocha
Gestora do Setor de Farmácia - SEFAR
Flavilene Monteiro de Almeida Barbosa
Coordenadora do Serviço de Farmácia Clínica - SFC
Luciana Auxi Costa
Chefe da Comissão e Controle de Infecção Hospitalar - CCIH

Emissão: Código:
Autores/responsáveis
1- Alan Rodrigues da Silva (Residente)
2- Ana Flavia Gurgel do Amaral Pinheiro (Farmacêutica)
3- Bruno Pinheiro Machado (Farmacêutico)
4- Consuelo de Castro Bernal (Farmacêutica)
5- Flavilene Monteiro de Almeida Barbosa (Farmacêutica)
6- Luciana Pinto Bandeira (Médica Infectologista)
7- Lucielmo Faustino Souza (Farmacêutico)
8- Matheus Fernandes Vieira Lopes (Residente)
9- Romênio Nogueira Borges (Farmacêutico)
10- Ticiana Meneses Soares (Farmacêutica)

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APRESENTAÇÃO
Observou-se a necessidade das equipes multiprofissionais em adquirirem informações seguras e precisas sobre medicamentos
antimicrobianos, o que nos levou a construção desse manual. O objetivo principal é difundir as informações a fim de padronizar as ações
acerca da diluição e infusão dos antimicrobianos no Hospital Geral de Fortaleza (HGF).
Ressalta-se que a construção deste, ocorreu mediante consulta literária, tendo como principais fontes de informações o Guia Sanford
para Terapia Antimicrobiana, a base de dados Micromedex, bulas, conforme fornecedor atual e manuais já padronizados por outras
instituições hospitalares. Dessa forma, quando ocorreu divergências entre as fontes, a ordem de preferência foi o Guia Sanford, a base de
dados, manuais já existentes e bula.
Além disso, toma-se como objetivo secundário, fornecer informações técnicas visando padronizar e facilitar o processo de trabalho na
prescrição, dispensação, preparo e administração e disponibilizar o acesso rápido, confiável e seguro, sanando dúvidas a fim de minimizar os
riscos de erros e reduzir custos.
Contamos com a adesão de todos!

Emissão: Código:
TABELA DE DILUIÇÃO
E INFUSÃO DE ANTIMICROBIANOS PACIENTE ADULTO

Emissão: Código:
TABELA DE DILUIÇÃO E INFUSÃO DE ANTIMICROBIANOS – PACIENTE ADULTO
RISCO
ESTABILIDADE FOTOS
DOSE HABITUAL VIA RECONSTITUIÇÃO DILUENTE/ ESTABILIDADE TEMPO DE NA
MEDICAMENTO RECONSTITUI SENSIBI OBSERVAÇÃO
(MG/KG/DOSE) ADM DILUENTE/ VOLUME VOLUME DILUIÇÃO INFUSÃO GRAVID
ÇÃO LIDADE
EZ
SF 0,9%;
250-500mg:100ml
Aciclovir 250mg FA
5 – 12,5mg/kg c/8h IV AD ou SF 0,9% - 10ml 12h TA 12h TA 1h B N Não Refrigerar
(teuto)
500mg-1000mg:
250ml
Amicacina (sulfato) IV
Ataque: 20mg/kg (dose única) SF 0,9%; SG 5%
500mg/2ml e 50mg/ml NA NA 24h TA 30-60min D N
Manutenção: 15mg/kg c/24h 100-200ml
2ml Amp (teuto) IM
IV 8h TA
SF 0,9%; SG 5%;
Ampicilina (sódica) 1g FA 1 a 2g c/4-6h AD - 3ml Uso Imediato 15-30min B N
SRL - 100ml
IM 24h SR
(teuto)
Ampicilina 2,0 + Sulbactam SF 0,9%: 8h TA

IV 48h SR
1,0g FA SF 0,9%; SG 5% ou
3g 6/6h AD - 6,4ml 1h TA SG 5%: 2h TA 30min B N
SRL - 100ml
IM 4h SR
(eurofarma) SRL: 8h TA
24h SR
MPP
SG 5% 6h T.A
Não usar SF
Anfotericina b Complexo 0,9% (precipita)
3 a 5mg/kg/dia IV NA NA 2h B S
Lipidico 5mg/ml FA
Lavar acesso com
1 mg/mL 48h S.R
SG5%
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ESTABILIDADE RISCO NA FOTOS

DOSE HABITUAL VIA RECONSTITUIÇÃO DILUENTE/ ESTABILIDADE TEMPO DE
MEDICAMENTO RECONSTITUI GRAVIDE SENSIBI OBSERVAÇÃO
(MG/KG/DOSE) ADM DILUENTE/ VOLUME VOLUME DILUIÇÃO INFUSÃO
ÇÃO Z LIDADE
MPP
Anfotericina b Desoxicolato
24h TA
50mg FA Diluente Próprio: AD -
0,4 a 1mg/kg/dia IV SG 5% - 490ml Uso Imediato 2-6h B S Não usar SF
10ml
7 dias SR
(cristália)
0,9% (precipita)
Anfotericina b Lipossomal
50mg FA
3 a 5mg/kg/dia IV AD - 12ml 24h SR SG 5% - 250-500ml 6h SR 120min B N MPP
(united medical)
SF 0,9%; SG 5% - 3h (ataque)
Ataque: 200mg – dose única
Anidulafungina 100mg FA 200ml (ataque)
IV AD - 30ml 1h TA 24h SR B N
(wyeth) 90min
Manutenção: 100mg/dia
100ml (manutenção) (manutenção
Azitromicina 500mg FA 24h TA SF 0,9%; SG 5%; 24h TA 3H (1mg/ml);

250-500mg c/24h IV AD - 5ml B N
(eurofarma) 7 dias SR SRL - 250-500ML 7 dias SR 1H (2mg/ml)
Benzilpenicilina Benzatina 1.200.000 – 2.400.000 / dose

600.000 e 1.200.000ui FA IM AD - 4ml NA NA NA NA B N
(repetindo intervalos a
(eurofarma)
depender da patologia)
Beta-Lactâmic
oss e
Aminoglicosíd
SF 0,9%; SG 5%
Benzilpenicilina G. Potássica 4 a 30 milhões ui/dia eos devem ser
IV AD - 10ml Uso Imediato 24h TA 30-60min B N
5.000.000ui FA divididas a cada 4 - 6h Adm por vias
50.000 UI/ml separadas e
se houver
indicação
Emissão: Código:
RISCO
ESTABILIDADE FOTOS
ÇÃO LIDADE
EZ
Benzilpenicilina G. Procaína+
G. Potássica 600.000-1.200.000 ui/dia IM AD - 4ml Uso Imediato NA NA NA B N
300.000-100.000ui FA
AD; Água Bacteriostática Sol. Salina estérill p/

Caspofungina 50mg e 70mg Ataque: 70mg EV dose única 24h TA Não usar SG
IV p/ Injeção com Álcool 24h TA injeção; SRL – 70mg – 60min C N
FA (merck sharp and dohme) Manutenção: 50mg/dia 48h SR 5%
Benzílico a 0,9% - 10,5ml 250ml; 50mg - 100ml
Cefalotina 1g FA
IV 12h TA SF 0,9%; SG 5% - 12h TA
(blau farmacêutica) 500mg-2g 4/4h-6/6h; AD - 5ml 30min B N
IM 96h SR 100ml 7 dias SR
(para profilaxias cirúrgicas) (dose máxima:12g/dia)
IV: AD - 10ml
Cefazolina 1g FA IV 12h TA SF 0,9%; SG 5% - 12h TA
IM: AD; Lidocaína 0,5% - 30-60min B N
(abl) 1 - 2 g 8/8h IM 24h SR 50ml-100ml 24H SR
2,5ml
(para profilaxias cirúrgicas)
IV: AD; SF 0,9%; SG

*Tempo de
5% - 10ml
Cefepima 2g FA IV 4h TA SF 0,9%; SG 5% - 4h TA infusão no HGF
1 - 2g 8 -12h IM: AD; Lidocaína 30min* B N
(abl) IM 3 dias SR 50ml-100ml 3 dias SR 3h – Orintação
0,5% ou 1%; SF 0,9%;
CCIH
SG 5% - 3ml
BOLUS: AD
Cefotaxima 1g FA IV IV: AD – 5ml-10ml IIifusão: AD; SF 0,9%; Diluição 50-100ml
1-2g c/6-8h Uso Imediato Uso Imediato 15-30 MIN B S
(aurobindo) IM IM: AD – 2ml-4ml SG 5% SRL - Orintação CCIH
VOLUME: 40 ML
Emissão: Código:
RISCO
ESTABILIDADE FOTOS
ÇÃO LIDADE
EZ
Ceftarolina 600mg FA IPPMC*: 600mg 12/12h SF 0,9%; SG 5%;SRL - 6h TA

IV AD-20ml Uso Imediato 60min B N
(Astra Zeneca) Pneumonia: 600mg 8/8h 50ml-250ml 24h SR
Ceftriaxona 1g FA
1-2g c/24h IV IV: AD - 10ml 6h TA SF 0,9%; SG 5%; SG Diluição 50-100ml
(IV: blau) Uso Imediato 30-60min B N
Dose SNC 2g 12/12h IM IM: Lidocaína 1% - 3,5ml 24h SR 10%; AD - 2G - 40ml - Orintação CCIH
(IM: eurofarma)
750mg c/8h; IV IV: AD - 8ml 3h TA SF 0,9%; SG 5% - 3h TA

Cefuroxima 750mg FA 30min C N
Inf grave: 1,5g c/8h IM IM: AD - 3ml 48h SR 50-100ml 48h SR
(abl)
Ciprofloxacino 200mg/100 ml 400mg c/12h IV NA NA NA NA 60min C S

bolsa (isofarma)
24h TA SF 0,9%; SG 5%; SRL 6h TA

Claritromicina 500mg FA 250-500mg c/12h IV AD - 10ml 60min C N
48h SR - 250ml 48h SR
Clindamicina 600mg 4ml Diluição 50-100ml

IV SF 0,9%; SG 5%; SRL 24h TA
(150mg/ml) Amp 600-900mg c/ 6-8h NA NA 20-60min B N - Orientação
IM - 50ml 48h SR
(hipolabor) CCIH
Colistimetato de Sódio 2,5 – 5 mg/kg/dia

IV Diluição 50-100ml
(Polimixina E) 1.000.000ui FA (de colistina base) AD -2ml Uso Imediato SF 0,9%; SG 5% - 50ml Uso Imediato 30min D N
Inal - Orintação CCIH
(abl) dividido de 8/8h
Daptomicina 500mg FA IPPMC*: 4-6mg/kg c/24h 12h TA 12h TA

IV SF 0,9% - 10ml SF 0,9% - 50ml 30min B N
(merck sharp and dohme) Endocardite: 8mg/kg c/24h 48h SR 48h SR
Emissão: Código:
RISCO
ESTABILIDADE FOTOS
ÇÃO LIDADE
EZ
IV: AD; SF 0,9% - 10ml;

Ertapenem 1g FA IV IM: Cloridrato De 6h TA Finalizar infusão até
1g c/24h SF 0,9% - 50ml 30min B N
(merck sharp and dohme) IM Lidocaína 1 Ou 2% s/ 24h SR 6h
epinefrina - 3,2ml
Fluconazol 2mg/ml 100ml 100 – 400mg c/24h

bolsa Candidemia: Ataque 800mg/dia IV NA NA NA NA 60-120min C N
(sanobiol) Manutençao 400mg/dia
Ganciclovir 250 mg bolsa 5mg/kg c/12h (indução)

IV NA NA NA NA 60min C N
(halexistar) 5mg/kg c/24h (manutenção)
Gentamicina (sulfato) 40mg/ml

5 – 7mg/kg c/24h IV SF 0,9%; SG 5% -
- 80mg/2ml Amp NA NA 24h TA 30-120min D N
Endocardite: 1,7 – 2mg/kg 8/8h IM 50-200ML
(hypofarma)/(novafarma)
Dose <
500mg -
SF 0,9%; SG 5% e
Imipenem 500mg + Cilastatina 4h TA 4h TA 20-30min;
500mg 6/6h ou 1g 8/8h IV SF 09%; Sg 5% - 10ml 10%; B N
FA (novafarma) 24h SR 24h SR Dose >
SGF - 100ml
500mg -
40-60min
Levofloxacino 500mg -100ml

(5mg/ml) bolsa 500mg - 750mg c/24h IV NA NA NA NA 60min C N
(cristália)
Emissão: Código:
RISCO
ESTABILIDADE FOTOS
DOSE HABITUAL RECONSTITUIÇÃO DILUENTE/ ESTABILIDADE TEMPO DE NA
MEDICAMENTO VIA ADM RECONSTITUI SENSIBI OBSERVAÇÃO
(MG/KG/DOSE) DILUENTE/ VOLUME VOLUME DILUIÇÃO INFUSÃO GRAVIDE
ÇÃO LIDADE
Z
Linezolida 600mg-300ml
(2mg/ml) bolsa 600mg 12/12h IV NA NA NA NA 30-120min C N
(eurofarma)
*Tempo de infusão
Meropenem 500mg e 1g FA 1g 8/8h IV AD - 10ml (500MG);
Uso Imediato SF 0,9%; SG 5% - 100ml Uso Imediato 15-30min* B N no HGF 3h –
(abl) Dose SNC 2g 8/8h Bolus 20ml (1G)
Orintação CCIH
Metronidazol 500mg - 100 ml

(5mg/ml) bolsa 500mg c/ 6-8h IV NA NA NA NA 60min B S
(farmace)
Micafungina 50mg e 100 mg 24h

100 – 150mg/dia IV SF 0,9% - 5ml 24h TA SF 0,9%; SG 5% - 100ml 60min C N
FA (astellas) (Proteger da luz)
Moxifloxacino 400mg/250ml
bolsa 400mg c/24h IV NA NA NA NA 60min C N
(sun pharma)
Oxacilina 500mg FA IV IV: AD; SF 0,9% - 5ml; 3 dias TA SF 0,9%; SG 5%; SRL - Diluição 50-100ml -
2g 4/4h 6h TA 30min B N
(aurobindo) IM IM: AD - 2,7ml 7 dias SR 100mg/ml Orintação CCIH
Piperacilina 4g + Tazobactam *Tempo de infusão

AD; SF 0,9%; SG 5% - 24h TA SF 0,9%; SG 5% - 24h TA
500 mg FA 4,5g c/6-8h IV 20-30min* B N no HGF 3h –
20ml 48h SR 50ml-150ml; 48h SR
(aurobindo) Orintação CCIH
Emissão: Código:
RISCO
ESTABILIDADE FOTOS
ÇÃO LIDADE
Z
IV: AD 72h SR;

SF 0,9% 24h TA
IV: AD; SF 0,9% -
Atague: 25.000ui/kg dose SF 0,9% 72h SR;
IV 2ml-10ml
Polimixina B (sulfato) unica IM: AD, SF 0,9%, SF 0,9%; SG 5% - 24h TA
IM IM: AD; SF 0,9%; Sol. de 60-90min C N
500.000ui FA (eurofarma) Manutenção: 15.000ui/kg/ Sol. De Lidocaína 300ml-500ml; 72h SR
IT Lidocaína 1% - 2ml;
12/12h 1% 72h SR;
It: Sf 0,9% - 10ml
IT: SF 0,9% 24hTA
SF 0,9% 72h SR
Sulfametoxazol 400mg + SG 5% SF 0,9% -

SF 30-60min
trimetoprima 80 mg Amp 5-20mg/kg/dia c/ 6 -12h IV NA NA 25-30ML p/ cada ml do 6h TA C N
SG 60-120min
(neoquimica) farmáco
Ataque: 400mg 12/12h por

3 dias IV
Teicoplanina 400mg FA 48h TA 24h TA
(ou 6mg/kg 12/12h) IM AD - 3ml SF 0,9%; SG 5% - 100ml 30min B N
(cristália) 7 dias SR 7 dias SR
Manutenção: 400mg c/24h
(ou 6mg/kg c/24h)
Ataque: 100mg;
Tigeciclina 50mg FA IV SF 0,9%; SG 5% - 5,3ml 24h TA SF 0,9%; SG 5% - 100ml 48h SR 30-60min D N
Manutenção: 50mg c/12h
(wyeth)
Emissão: Código:
RISCO
ESTABILIDADE FOTOS
ÇÃO LIDADE
Z
Ataque: 25-30mg/kg
Vancomicina 500mg FA (primeira dose) SF 0,9%; SG 5% -
IV AD - 10ml 24h Ta 24h TA 60min C N
(abl) Manutenção: 15-20mg/kg 100ml-200ml
c/8-12h
Voriconazol 200mg FA AD - 19ml SF 0,9%; SG 5%; SGF -

Ataque: 6mg/kg c/12h; IV Uso Imediato Uso Imediato 60-120min D N
(cristália) 100ml
Manutenção: 4mg/kg c/12h
AD (Água Destilada); Adm (Administração); Amp (Ampola); FA (Frasco Ampola); IM (IntraMuscular); INAL (Inalatório); INF (Infecção); IPPMC (Infecções da Pele e Partes
Moles Complicadas); IT (IntraTecal); IV (IndoVenosa); MPP (Medicamento Potencialmente Perigoso); N (Não); NA (Não se Aplica); S (Sim); SF (Soro Fisiológico); SG (Soro
Glicosado); SRL (Soro Ringer Lactato); SR (Sob Refrigeração); TA (Temperatura Ambiente)
Emissão: Código:
TABELA DE AJUSTE RENAL
DE ANTIMICROBIANOS
PACIENTE ADULTO
Emissão: Código:
TABELA DE AJUSTE RENAL DE ANTIMICROBIANOS - PACIENTES ADULTOS
DOSES HABITUAIS DOSE EM TERAPIA DE

CLEARENCE DE CREATININA (mg/min/1,73m2 OBSERVAÇÕES
FÁRMACO (mg/Kg/dose) SUBSTITUIÇÃO RENAL
90-50 50-10 <10
VO: Herpes simples: 400mg 8/8h 2,5mg a 6,25mg/kg c/24h 2,5mg a 6,25mg mg/kg c/24h
Aciclovir 400mg comp. 5 a 12,5mg/kg
Herpes zooster: 800mg 5x dia Não ajustar (no dia da dialise, (no dia da dialise,
Aciclovir 250mg FA c/12- 24h
IV: 5 – 12,5mg/kg c/8h dose após dialise) dose extra após dialise)
(teuto)
7,5mg/kg
Amicacina (sulfato) 500mg/2ml e Ataque: 20mg/kg (dose única)
15mg/kg c/24h 7,5mg/kg c/24h 7,5mg/kg c/48h (no dia da dialise, dose extra
50mg/ml 2ml Amp (teuto) Manutenção: 15mg/kg c/24h
3,25mg/kg após dialise)
1 a 2g c/12h
Ampicilina (sódica) 1g FA 30 a 50: 1 a 2g c/6-8h
1 a 2g c/4-6h Não ajustar 1 a 2g c/12h (no dia da dialise,
(teuto) (IV) 10 a 30: 1 a 2g c/8-12h
dose extra após dialise)
Ampicilina 2,0 + Sulbactam 1,0g 3g c/24h
30 a 50: 3g c/6-8h
FA 3g 6/6h Não ajustar 3g c/24h (no dia da dialise,
10 a 30: 3g c/12h
(eurofarma) dose extra após dialise)
Anfotericina b Desoxicolato 50mg
FA 0,4 a 1mg/kg/dia Não ajustar Não ajustar Não ajustar Não ajustar
(cristália)
Anfotericina b Lipossomal 50mg
FA
3 a 5mg/kg/dia Não ajustar Não ajustar Não ajustar Não ajustar
(united medical)
Anfotericina b Complexo Lipidico

5mg/ml FA Não ajustar Não ajustar Não ajustar Não ajustar
3 a 5mg/kg/dia
Anidulafungina 100mg FA (wyeth) Ataque: 200mg EV – dose única Não ajustar Não ajustar Não ajustar Não ajustar
Manutenção: 100mg/dia
Azitromicina 500mg comp.

250-500mg c/24h Não ajustar Não ajustar Não ajustar Não ajustar
Azitromicina 500mg FA
(eurofarma)
Emissão: Código:
DOSES HABITUAIS CLEARENCE DE CREATININA (mg/min/1,73m2 DOSE EM TERAPIA DE

FÁRMACO OBSERVAÇÕES
(mg/Kg/dose) 90-50 50-10 <10 SUBSTITUIÇÃO RENAL
Benzilpenicilina Benzatina IM:1.200.000 – 2.400.000 / dose
Administrar somente
600.000 e 1.200.000ui FA (repetindo intervalos a depender Não ajustar Não ajustar Não ajustar Não ajustar
por via IM
(eurofarma) da patologia)
Uremia: Ataque-dose
Ataque-dose total
Benzilpenicilina G. Potássica IV: 4 a 30 milhões ui/dia total
Não ajustar Manutenção- 50% dose
5.000.000ui FA divididas a cada 4 - 6h Manutenção- 50% dose
total 8/8h
total 4/4h
Benzilpenicilina G. Procaína+ G. Administrar somente
IM: 600.000-1.200.000 ui/dia NOF NOF NOF NOF
Potássica 300.000-100.000ui FA por via IM
Caspofungina 50mg e 70mg FA IV: Ataque: 70mg EV dose única
Não ajustar Não ajustar Não ajustar Não ajustar
(merck sharp and dohme) Manutenção: 50mg/dia
Cefalotina 1g FA
500mg-2g 4/4h-6/6h; 25-50: até 1,5g c/6h; Profilaxia cirúrgica 2g na
(blau farmacêutica) Até 2g c/6h 500mg c/6h;
(dose máxima:12g/dia) 10-25: 1g c/6h indução anestésica
Cefazolina 1g FA
1 - 2 g 8/8h 1 - 2 g 12/12h (no dia da dialise, dose extra Profilaxia cirúrgica 2g na
(abl) Não ajustar 1 - 2 g 24/24h
0,5-1g após diálise) indução anestésica
Cefepima 2g FA 30 a 50: 1 - 2g 12-24h (no dia da dialise,
1 - 2g 8 -12h Não ajustar 500mg -1g c/24h Correr em 3h
(abl) 10 a 30: 1 - 2g c/24h dose extra após dialise)
Cefotaxima 1g FA (no dia da dialise, dose extra
1-2g c/6-8h Não ajustar 1-2g c/12h 1-2g c/24h
(aurobindo) 1-2g/dia, após diálise)
Ceftarolina 600mg FA IPPMC*: 600mg 12/12h 30 a 50: 400mg 12/12h
Não ajustar 200mg 12/12h
(Astra Zeneca) Pneumonia: 600mg 8/8h 15 a 30: 300mg 12/12h
Ceftriaxona 1g FA 1-2g c/24h
(EV: blau) (IM: eurofarma) Dose SNC 2g 12/12h
Emissão: Código:

Cefuroxima 750mg FA 750mg c/8h; (no dia da dialise,
Não ajustar 750mg – 1,5g c/12h 750mg – 1,5g c/24h
(abl) Inf grave: 1,5g c/8h dose extra após dialise)
Ciprofloxacino 500mg comp.
VO: 500mg c/12h (no dia da dialise,
Ciprofloxacino 200mg/100 ml Não ajustar 200 – 250mg 12/12h 200 – 250mg 12/12h
IV: 400mg c/12h dose extra após dialise)
bolsa (isofarma)
(no dia da dialise, Administrar somente
Claritromicina 500mg FA 250-500mg c/12h Não ajustar 500mg c/12-24h 500mg c/24h
dose extra após dialise) por via IV
Clindamicina 600mg 4ml
(150mg/ml) Amp 600-900mg c/ 6-8h Não ajustar Não ajustar Não ajustar Não ajustar
(hipolabor)
Daptomicina 500mg FA IPPMC*: 4-6mg/kg c/24h 30 a 50: Não ajustar (no dia da dialise,
Não ajustar 6mg/kg c/ 48h
(merck sharp and dohme) Endocardite: 8mg/kg c/24h 10 a 30: 6mg/kg c/ 48h dose extra após dialise)
Hemodialise:
30 a 50: Não ajustar
15 – 25 mg/kg/ 3x na semana
Etambutol 400mg comp 15 – 25 mg/kg/dia Não ajustar 10 a 30: 15 – 25 mg/kg/ 15 mg/kg/ c/48h
(no dia da dialise,
c/48h
(se receber a dose normal de
Ertapenem 1g FA (no dia da dialise, dose extra 500mg, 6h antes da
1g c/24h Não ajustar <30ml/min: 500mg c/24h 500mg c/24h
(merck sharp and dohme) 150mg após diálise) hemodiálise, não há
necessidade de dose extra)
(no dia da dialise, dose extra
100 – 400mg c/24h de 100% da dose após
Fluconazol 150mg comp.
Candidemia: Ataque 800mg/dia Dose diária Dose diária diálise)
Fluconazol 2mg/ml 100ml bolsa Não ajustar
Manutençao 400mg/dia é 50% da normal é 50% da normal nos dias sem hemodiálise
(sanobiol)
dose de acordo com clcr
50-10ml/min.
Emissão: Código:

1,25 – 2,5mg/kg c/24h 1,25mg/kg 3x/semana

5mg/kg c/12h (indução)
Ganciclovir 250 mg bolsa 5mg/kg c/12h (indução) (indução) (indução) (no dia da dialise,
2,5 - 5mg/kg c/24h
(halexistar) 5mg/kg c/24h (manutenção) 0,625 – 1,25mg/kg c/24h 0,625mg/kg 3x/semana dose extra após dialise)
(manutenção)
(manutenção) (manutenção)
30 a 40: 2,5mg/kg c/24h
Gentamicina (sulfato) 40mg/ml - 60 a 80: 4mg/kg c/24h
5 – 7mg/kg c/24h 20 a 30: 4mg/kg c/ 48h 2mg/kg c/ 72h- (no dia da dialise, dose extra
80mg/2ml Amp 40 a 60: 3,5mg/kg c/24h-
Endocardite: 1,7 – 2mg/kg 8/8h 10 a 20: 3mg/kg c/ 48h- 100% da dose c/ 48h de 50% da dose após diálise)
(hypofarma)/(novafarma) 100% da dose
100% da dose c/ 12-24h
Imipenem 500mg + Cilastatina FA 30 a 50: 500mg 8/8h (no dia da dialise, Risco de convulsão em
500mg 6/6h ou 1g 8/8h Não ajustar 500mg 12/12h
(novafarma) 15 a 30: 500mg 12/12h dose extra após dialise) insuficiência renal
5 – 10mg/kg/dia (no dia da dialise,
Isoniazida 100mg comp Não ajustar Não ajustar Não ajustar
(dose máxima 300mg) dose extra após dialise)
Levofloxacino 500mg comp.
Hemodiálise: dose inicial Infusão lenta - 60min para
Levofloxacino 500mg -100ml
500mg - 750mg c/24h Não ajustar 500mg - 750mg c/48h 500mg c/48h 7500mg, depois 500mg a dose de 250mg e 500mg;
(5mg/ml) bolsa
cada 48h 90min para dose de 750mg
(cristália)
Linezolida 600mg comp.
Linezolida 600mg-300ml (2mg/ml)
600mg 12/12h Não ajustar Não ajustar Não ajustar Não ajustar
bolsa
(eurofarma)
1g 8/8h 50 a 25: 1g c/12h; (no dia da dialise,
Meropenem 500mg e 1g FA (abl) Não ajustar 500mg c/24h Correr em 3h
Dose SNC 2g 8/8h 25 a 10: 500mg c/12h dose extra após dialise)
Metronidazol 500mg comp.
Metronidazol 500mg - 100 ml (no dia da dialise,
500mg c/ 6-8h Não ajustar Não ajustar 500mg 12/12h
(5mg/ml) bolsa dose extra após dialise)
(farmace)
Emissão: Código:

Micafungina 50mg e 100 mg FA
100 – 150mg/dia Não ajustar Não ajustar Não ajustar Não ajustar
(astellas)
Moxifloxacino 400mg/250ml bolsa
400mg c/24h Não ajustar Não ajustar Não ajustar Não ajustar
(sun pharma)
30 a 50: Não ajustar
Oseltamivir comp 75mg 12/12h Não ajustar Sem dados Sem dados
10 a 30: 75mg c/ 24h
Oxacilina 500mg FA (aurobindo) 2g 4/4h Não ajustar Não ajustar Não ajustar Não ajustar
Piperacilina 4g + Tazobactam 500 (no dia da dialise,

mg FA 4,5g c/6-8h Não ajustar 2,25g c/6h 2,25g c/ 8h dose extra de 0,75g após Correr em 3h
(aurobindo) diálise)
Hemodialise:
25 – 35 mg/kg/ 3x na semana
Pirazinamida 500mg comp 25-35mg/kg/dia Não ajustar Não ajustar 25mg/kg c/ 48h
(no dia da dialise,
Atague: 25.000ui/kg dose unica
Polimixina B (sulfato) 500.000ui
Manutenção: 15.000ui/kg/ Não ajustar Não ajustar Não ajustar Não ajustar
FA (eurofarma)
12/12h
Polimixina E ou Colistina 2,5 – 5 mg/kg/dia 80 a 90: Não ajustar 1.000.000ui de colistimetato

30 a 50: 2,5mg/kg/dia 130mg/dia de (no dia da dialise,
(de colistina base) 50 a 80: 2,5 - tem
10 a 30: 1,5mg/kg/ c/ 36h colistina base dose extra 30 a 40% da dose
1.000.000ui de colistimetato dividido de 8/8h 3,8mg/kg/dia c/12h 33mg de colistina base
após diálise)
FA (abl)
Rifampicina 300mg comp 10mg/kg/dia Não ajustar Não ajustar Não ajustar Não ajustar
(dose máxima 600mg)
Emissão: Código:

Sulfametoxazol 400mg +
trimetoprima 80 mg comp 30 a 50: não ajustar Não recomendado em
Não recomendado;
hemodiálise.
5-20mg/kg/dia c/ 6 -12h Não ajustar Se necessário:
Sulfametoxazol 400mg + 10 a 30: 5-10mg/kg/dia Se necessário:
5-10mg/kg/dia c/24h
trimetoprima 80 mg Amp c/12h 5-10mg/kg/dia c/24h
(neoquimica)
Ataque: 400mg 12/12h por 3
dias Não é necessária dose extra.
400mg c/48h 400mg c/72h
Teicoplanina 400mg FA (cristália) (ou 6mg/kg 12/12h) Não ajustar Não é removida pela
(ou 6mg/kg c/48h) (ou 6mg/kg c/72h)
Manutenção: 400mg c/24h hemodialise
(ou 6mg/kg c/24h)
Tigeciclina 50mg FA Ataque: 100mg;
(wyeth) Manutenção: 50mg c/12h
Ataque: 25-30mg/kg (primeira *Consultar protocolo de
*Paciente em hemodiálise
Vancomicina 500mg FA dose) Vancocinemia
15-20mg/kg c/12h 15-20mg/kg c/24h* 15-20mg/kg c/48h* seguir protocolo de
(abl) Manutenção: 15-20mg/kg
Vancocinemia
c/8-12h Correr em 2h
Não usar via IV –
Não usar via IV - acúmulo Avaliar risco - benefício no
Voriconazol 200mg comp. acúmulo
Ataque: 6mg/kg c/12h; de ciclodextrinas. Não usar via IV - acúmulo de uso da formulação IV na
Não ajustar de ciclodextrinas.
Manutenção: 4mg/kg c/12h Se necessário, ciclodextrinas. insuficiência renal, preferir
Voriconazol 200mg FA (cristália) Se necessário,
optar pela VO VO.
optar pela VO
Amp (Ampola); Comp (Comprimido); FA (Frasco Ampola); IM (IntraMuscular); INF (Infecção); IPPMC (Infecções da Pele e Partes Moles Complicadas); IV (IndoVenosa);
NOFB (Nenhuma Orientação Fornecida); SNC (Sistema Nervoso Central); VO (Via Oral)
Emissão: Código:
Referências
Abbott. Bula do medicamento Klaricid®. Disponível em: <https://dam.abbott.com/pt-br/documents/pdfs/nossas-

bulas/k/BU%2011_KLARICID_IV_bula_profissional_FINAL.pdf> . Acesso em: 15.04.2020.
Abl. Bula do medicamento Cefazolina. Disponível em: http://www.ablbrasil.com.br/homologacao/wp-

content/uploads/2013/10/BU5514_ABL3494BU1Cefazolina.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Abl. Bula do medicamento Cefepima. Disponível em: https://docs.google.com/gview?

url=https://uploads.consultaremedios.com.br/drug_leaflet/bula-Cloridrato-de-Cefepima-ABL-paciente-consulta-remedios.pdf?
1517421524&embedded=true. Acesso em: 15.04.2020.
Abl. Bula do medicamento Colistimetato de Sódio. Disponível em: https://www.ablbrasil.com.br/colistimetato/. Acesso em:
02.09.2020.
Abl. Bula do medicamento Keroxime. Disponível em: <http://www.ablbrasil.com.br/homologacao/wp-

content/uploads/2013/10/KEROXIME-_BULA_PROFISSIONAL.pdf>. Acesso em: 15.04.2020.
Abl. Bula do medicamento Meropenem. Disponível em:

<http://www.ablbrasil.com.br/wp-content/uploads/2018/07/Meropen%C3%A9m_-_Profissional.pdf>. Acesso em: 15.04.2020.
Emissão: Código:
Abl. Bula do medicamento Piperacilina sódica + Tazobactam. Disponível em: http://www.ablbrasil.com.br/wp-

content/uploads/2018/05/Piperacilina-Profissional.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Abl. Bula do medicamento Vancomicina. Disponível em: http://www.ablbrasil.com.br/wp-

content/uploads/2018/05/Vancomicina-Profissional.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Blau farmacêutica. Bula do medicamento Cefalotina. Disponível em:

https://www.blau.com.br/storage/app/media/Bulas%20Novas%202019/Cefalotina%20S%C3%B3dica_Bula%20Profissional.pdf.
Acesso em: 15.04.2020.
Blau farmacêutica. Bula do medicamento Penkaron ®. Disponível em:

https://www.blau.com.br/storage/app/media/Bulas%20Novas%20-%2029.08.17/bulapacientepenkaron.pdf. Acesso em:
15.04.2020.
Blau farmacêutica. Bula do medicamento Triaxton®. Disponível em:

https://www.blau.com.br/storage/app/media/bulas/MOACIR_BULAS/Triaxton_Bula_Profissional_Saude.pdf. Acesso em:
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Astellas. Bula do medicamento Mycamine®. Disponível em

https://www.astellas.com/br/system/files/Mycamine_Bula%20Profissional_0.pdf. Acesso em: 15.04.2020
Emissão: Código:
Aurobindo. Bula do medicamento Cefotaxima. Disponível em:

https://cdn.remediobarato.com/pdf/f9403a3964df0bc1dfe01a21f6e8b143.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Aurobindo. Bula do medicamento Oxacilina. Disponível em:

https://cdn.remediobarato.com/pdf/2eaa7e0dfb3475d4f880ab0e829a8e24.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Cristália. Bula do medicamento Anforicin®. Disponível em:

https://www.cristalia.com.br/arquivos_medicamentos/50/Anforicin.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Cristália. Bula do medicamento Bactomaxr®. Disponível em:

https://www.cristalia.com.br/arquivos_medicamentos/52/Bactomaxr_200_mg_e_400_mg_-_22.2394_-_XI-16_-
_Profissional_de_Saude.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Cristália. Bula do medicamento Fluconazol. Disponível em:

https://www.cristalia.com.br/arquivos_medicamentos/362/Fluconazol_Bula_Profissional.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Cristália. Bula do medicamento Levotac®. Disponível

em:https://www.cristalia.com.br/arquivos_medicamentos/263/Levotac_Bula_Paciente.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
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https://www.cristalia.com.br/arquivos_medicamentos/279/VORI_PROFISSIONAL.pdf. Acesso em: 23.04.2020.
Emissão: Código:
Eurofarma. Bula do medicamento Ampicilina + Sulbactam. Disponível em: https://www.eurofarma.com.br/wp-

content/uploads/2016/09/Sulbactam-ampicilina-bula-profissional-eurofarma.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Eurofarma. Bula do medicamento Benzetacil®. Disponível em: https://www.eurofarma.com.br/wp-

content/uploads/2017/05/benzetacil-bula-eurofarma.pdf: Acesso em: 15.04.2020.
Eurofarma. Bula do medicamento Ceftriaxona-IM. Disponível em: https://www.eurofarma.com.br/wp-

content/uploads/2016/09/Bula_Ceftriaxona-IM_Paciente.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Erofarma. Bula do medicamento Linezolida. Disponível em: https://www.eurofarma.com.br/wp-

content/uploads/2018/01/linezolida-bula-paciente-eurofarma.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Eurofarma. Bula do medicamento Polimixina B. Disponível em: https://www.eurofarma.com.br/wp-

content/uploads/2016/09/Sulfato-polimixina-B-bula-paciente-eurofarma.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Farmace. Bula do medicamento Nidazofarma. Disponível em:

http://www.farmace.com.br/bulas/spep/Nidazofarma/Nidazofarma%20-%20Bula%20Paciente.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
GUIA PARA PREPARO DE MEDICAMENTOS INJETÁVEIS – Setor de Farmácia Hospitalar. Florianópolis: Hospital
Universitário Prof. Polydoro Ernani de São Thiago, 2019. 41 p. Disponível em:
Emissão: Código:
http://www2.ebserh.gov.br/documents/2016343/3547298/GUIA +-
+Preparo+de+medicamentos+injet%C3%A1veis+2019+%282%29.pdf/6e2e99c1-0ad4-4994-baf5-6a0f05b3c5d1>. Acesso
em: 15 Abr. 2020.
GUIA DE UTILIZAÇÃO DE ANTI-INFECCIOSOS E RECOMENDAÇÕES PARA A PREVENÇÃO DE INFECÇÕES

RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA À SAÚDE – Setor de Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. São Paulo – Hospital
das Clínicas da faculdade de Medicina da USP, 2018-2020.
Halexistar. Bula do medicamento Cymevir. Disponível em: http://www.halexistar.com.br/static/arquivos/downloads/cymevir-

bula-paciente-481219.pdf. Acesso em: 23.04.2020.
Hipolabor. Bula do medicamento Clindamicina. Disponível em: https://pro.consultaremedios.com.br/bula/fosfato-de-

clindamicina-hipolabor. Acesso em: 15.04.2020.
Hypofarma. Bula do medicamento Hytamicina®. Disponível em: http://hypofarma.com.br/site/wp-

content/uploads/2020/02/Bula_Hytamicina_Profissional.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Isofarma. Bula do medicamento Ciprofloxacino. Disponível em: https://docs.google.com/gview?

url=https://uploads.consultaremedios.com.br/drug_leaflet/Bula-Ciprofloxacino-Isofarma-Paciente-Consulta-Remedios.pdf?
1558127663&embedded=true. Acesso em: 15.04.2020.
Emissão: Código:
Merck SHARP & DOHME farmacêutica. Bula do medicamento Cancidas®. Disponível em:
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https://araujo.vteximg.com.br/arquivos/ids/1949058/Bula-0000000003701.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
MICROMEDEX. Thomson. Greenwood Village, Colorado, USA; c1974-2012.

Novafarma. Bula do medicamento Gentamicin. Disponível em: http://200.199.142.163:8002/FOTOS_TRATADAS_SITE_14-
03-2016/bulas/9081.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Novafarma. Bula do medicamento Imipenem. Disponível em: https://www.fresenius-

kabi.com/br/documents/imipenem_cilastatina_PS.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Novartis. Bula do medicamento Cubicin®. Disponível em: https://portal.novartis.com.br/upload/imgconteudos/1824.pdf.

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Sun farmacêutica. Bula do medicamento Cloridrato de Moxifloxacino. Disponível em:
https://consultaremedios.com.br/cloridrato-de-moxifloxacino-sun-pharma/bula. Acesso em: 15.04.2020.
Teuto. Bula do medicamento Aciclovir. Disponível em: https://pro.consultaremedios.com.br/bula/aciclovir-injetavel-teuto.

Acesso em: 23.04.2020.
Emissão: Código:
Teuto. Bula do medicamento Amicacina. Disponível em: https://www.minhavida.com.br/saude/bulas/459-amicacina-solucao-

injetavel. Acesso em: 15.04.2020.
Teuto. bula do medicamento Amicacina. Disponível em: https://consultaremedios.com.br/amicacina/bula. Acesso em:

15.04.2020.
Teuto. Bula do medicamento Ampicilina. Disponível em:

https://storagemv.blob.core.windows.net/pdf/ampicilina_s%C3%B3dica.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
THE SANFORD GUIDE – TO ANTIMICROBIAL THERAPY 2020 - 50a EDIÇÃO. David N. Gilbert, Henry F. Chanbers, George
M. Eliopoulus, Michael S. Saag, Andrew T. Pavia...
United medical. Bula do medicamento Ambiosome®. Disponível em:

http://unitedmedical.com.br/bulasdownload/Bula%20AmBiosome%20Paciente%2030102015.pdf. Acesso em: 15.04.2020.
Wyeth. Bula do medicamento Anidulafungina. Disponível em: https://pro.consultaremedios.com.br/bula/anidulafungina-wyeth-

pfizer. Acesso em: 15.04.2020.
Wyeth. Bula do medicamento Tygacil®. Disponível em: https://www.pfizer.com.br/sites/default/files/inline-

files/Tygacil_Profissional_de_Saude_17.pdf. Acesso em: 15.04.2020

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Origem do documento: SERVIÇO DE FARMÁCIA - SEFAR

Guia de diluição e infusão de medicamentos

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação

Guia de diluição e infusão de medicamentos antimcrobianos injetáveis / Serviço de

1. Medicamentos - Guia. 2. Medicamentos – Injetável. 3. Farmácia. I.Pinheiro, Ana Flávia

Bibliotecário: Kelson de Oliveira Monteiro CRB-3/1457

Hospital Geral de Fortaleza-HGF

Rua Riachuelo, 900 – Papicu – CEP: 60.175-295 – Fortaleza-Ce

Telefone: (85) 3101 3209

Daniel de Holanda Araújo

Francisco de Lucena Cabral Júnior

Judith Rodrigues da Costa Caetano

Cleise Martins Rocha

Gestora do Setor de Farmácia - SEFAR

Flavilene Monteiro de Almeida Barbosa

Coordenadora do Serviço de Farmácia Clínica - SFC

Luciana Auxi Costa

Chefe da Comissão e Controle de Infecção Hospitalar - CCIH

1- Alan Rodrigues da Silva (Residente)

2- Ana Flavia Gurgel do Amaral Pinheiro (Farmacêutica)

3- Bruno Pinheiro Machado (Farmacêutico)

4- Consuelo de Castro Bernal (Farmacêutica)

5- Flavilene Monteiro de Almeida Barbosa (Farmacêutica)

6- Luciana Pinto Bandeira (Médica Infectologista)

7- Lucielmo Faustino Souza (Farmacêutico)

8- Matheus Fernandes Vieira Lopes (Residente)

9- Romênio Nogueira Borges (Farmacêutico)

10- Ticiana Meneses Soares (Farmacêutica)

Contamos com a adesão de todos!

E INFUSÃO DE ANTIMICROBIANOS PACIENTE ADULTO

TABELA DE DILUIÇÃO E INFUSÃO DE ANTIMICROBIANOS – PACIENTE ADULTO

Ampicilina 2,0 + Sulbactam SF 0,9%: 8h TA

ESTABILIDADE RISCO NA FOTOS

Azitromicina 500mg FA 24h TA SF 0,9%; SG 5%; 24h TA 3H (1mg/ml);

Benzilpenicilina Benzatina 1.200.000 – 2.400.000 / dose

AD; Água Bacteriostática Sol. Salina estérill p/

IV: AD; SF 0,9%; SG

Ceftarolina 600mg FA IPPMC*: 600mg 12/12h SF 0,9%; SG 5%;SRL - 6h TA

750mg c/8h; IV IV: AD - 8ml 3h TA SF 0,9%; SG 5% - 3h TA

Ciprofloxacino 200mg/100 ml 400mg c/12h IV NA NA NA NA 60min C S

24h TA SF 0,9%; SG 5%; SRL 6h TA

Clindamicina 600mg 4ml Diluição 50-100ml

Colistimetato de Sódio 2,5 – 5 mg/kg/dia

Daptomicina 500mg FA IPPMC*: 4-6mg/kg c/24h 12h TA 12h TA

IV: AD; SF 0,9% - 10ml;

Fluconazol 2mg/ml 100ml 100 – 400mg c/24h

Ganciclovir 250 mg bolsa 5mg/kg c/12h (indução)

Gentamicina (sulfato) 40mg/ml

Levofloxacino 500mg -100ml

Metronidazol 500mg - 100 ml

Micafungina 50mg e 100 mg 24h

Piperacilina 4g + Tazobactam *Tempo de infusão

IV: AD 72h SR;

Sulfametoxazol 400mg + SG 5% SF 0,9% -

Ataque: 400mg 12/12h por

Voriconazol 200mg FA AD - 19ml SF 0,9%; SG 5%; SGF -

TABELA DE AJUSTE RENAL

TABELA DE AJUSTE RENAL DE ANTIMICROBIANOS - PACIENTES ADULTOS

DOSES HABITUAIS DOSE EM TERAPIA DE

Anfotericina b Complexo Lipidico

Azitromicina 500mg comp.

DOSES HABITUAIS CLEARENCE DE CREATININA (mg/min/1,73m2 DOSE EM TERAPIA DE

DOSES HABITUAIS CLEARENCE DE CREATININA (mg/min/1,73m2 DOSE EM TERAPIA DE