RECEITUÁRIO DE Código de

acesso:

ANTIMICROBIANOS HSPN2C
Online até:
27/05/2022
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME COMPLETO: Mariana Gondim Guimarães Macieira
IDADE: 2 anos SEXO: feminino DOCUMENTO: CPF 105.680.801-22

NOME DO MEDICAMENTO OU DA SUSBTÂNCIA PRESCRITA (DCB):

Amoxicilina
DOSE OU CONCENTRAÇÃO: 400mg/5mL
FORMA FARMACÊUTICA: Suspensão VIA DE ADMINISTRAÇÃO: Oral
POSOLOGIA: Dar 3,5 mL de 12 em 12 horas.
QUANTIDADE: 70 mL DURAÇÃO DO TRATAMENTO: 10 dias.
OBS:

NOME DO MEDICAMENTO OU DA SUSBTÂNCIA PRESCRITA (DCB):

DOSE OU CONCENTRAÇÃO:
FORMA FARMACÊUTICA: VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
POSOLOGIA:
QUANTIDADE: DURAÇÃO DO TRATAMENTO:
OBS:

NOME DO MEDICAMENTO OU DA SUSBTÂNCIA PRESCRITA (DCB):

DOSE OU CONCENTRAÇÃO:
FORMA FARMACÊUTICA: VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
POSOLOGIA:
QUANTIDADE: DURAÇÃO DO TRATAMENTO:
OBS:

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME MÉDICO(A): ANTONIO CARLOS TANAJURA DE MACEDO CRM: 16561 UF: DF
ESPECIALIDADE (RQE): PEDIATRIA - RQE Nº: 12169 (Áreas de atuação: Alergia e Imunologia Pediátrica - RQE Nº: 12174)
ENDEREÇO: STN Bloco M Sala 301
Asa Norte

CIDADE: Brasília UF: DF

TELEFONE: 6132720101 EMISSÃO: 28/04/2022 21:37 ASSINATURA MÉDICO(A)

IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
NOME FARMACÊUTICO(A): CRF: UF:
NOME FARMÁCIA: CNPJ:
ENDEREÇO:

CIDADE: UF:
TELEFONE:
ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

VIA DIGITAL - Validar em https://assinaturadigital.iti.gov.br

 DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL

DATA:

ASSINATURA DO COMPRADOR:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020