RECEITUÁRIO DE VIA DIGITAL

CONTROLE ESPECIAL
VALIDAR EM:
https://assinaturadigital.iti.gov.br

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO:
Logo do local de
CRM: UF: atendimento
(imagem)
ENDEREÇO COMPLETO:

CIDADE: UF:
TELEFONE: D ATA :
ASSINATURA MÉDICO(A)

NOME PACIENTE:
ENDEREÇO COMPLETO:
PRESCRIÇÃO:

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO: NOME FARMACÊUTICO(A):

RG: CRF: UF:

ÓRGÃO EMISSOR: NOME FARMÁCIA:
ENDEREÇO COMPLETO: ENDEREÇO:
CIDADE: UF:
CNPJ: TELEFONE:
CIDADE: UF:
TELEFONE:

ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020

 DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE:QUANTIDADE DE CAIXAS: NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA
NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE:QUANTIDADE DE CAIXAS: NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA
NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE:QUANTIDADE DE CAIXAS: NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA
NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL

D ATA :

ASSINATURA DO COMPRADOR:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:

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