RECEITUÁRIO DE Código de

acesso:

ANTIMICROBIANOS Y68WVH
Online até:
17/01/2023
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME COMPLETO: PATRICIA FERREIRA SILVAA
IDADE: SEXO: DOCUMENTO:

NOME DO MEDICAMENTO OU DA SUSBTÂNCIA PRESCRITA (DCB):

Ciprofloxacina
DOSE OU CONCENTRAÇÃO: 500 mg
FORMA FARMACÊUTICA: Comprimido VIA DE ADMINISTRAÇÃO: Oral
POSOLOGIA: Tomar 1 cp de 12/12 horas
QUANTIDADE: 60 cp DURAÇÃO DO TRATAMENTO: 30 dias
OBS:

NOME DO MEDICAMENTO OU DA SUSBTÂNCIA PRESCRITA (DCB):

Claritromicina

DOSE OU CONCENTRAÇÃO: 500 mg

FORMA FARMACÊUTICA: Comprimido VIA DE ADMINISTRAÇÃO: Oral
POSOLOGIA: Tomar 1 cp de 12/12 horas
QUANTIDADE: 60 comprimidos DURAÇÃO DO TRATAMENTO: 30 dias
OBS:

NOME DO MEDICAMENTO OU DA SUSBTÂNCIA PRESCRITA (DCB):

DOSE OU CONCENTRAÇÃO:
FORMA FARMACÊUTICA: VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
POSOLOGIA:
QUANTIDADE: DURAÇÃO DO TRATAMENTO:
OBS:

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME MÉDICO(A): VANIA CRISTINA RIBEIRO BRILHANTE CRM: 6274 UF: PA
ESPECIALIDADE (RQE): INFECTOLOGIA - RQE Nº: 4852
ENDEREÇO: Rua Dom Romualdo de Seixas, 1698, sala 705
Umarizal

CIDADE: Belém UF: PA

TELEFONE: 91992262233 EMISSÃO: 05/01/202322:27 ASSINATURA MÉDICO(A)

IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
NOME FARMACÊUTICO(A): CRF: UF:
NOME FARMÁCIA: CNPJ:
ENDEREÇO:

CIDADE: UF:
TELEFONE:
ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

VIA DIGITAL - Validar em https://assinaturadigital.iti.gov.br

 DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL

DATA:

ASSINATURA DO COMPRADOR:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020