RECEITUÁRIO DE VIA DIGITAL

CONTROLE ESPECIAL
VALIDAR EM:
https://assinaturadigital.iti.gov.br

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO: Luciana Carolina Marques de Oliveira Sandim
Logo do local de
CRM: 6806 UF: MS atendimento
(imagem)
ENDEREÇO COMPLETO: Rua Eduardo Santos Pereira 1659, sala 1. Centro
Assinado de forma digital por
LUCIANA CAROLINA LUCIANA CAROLINA MARQUES
MARQUES DE OLIVEIRA DE OLIVEIRA
CIDADE: Campo Grande UF: MS
SANDIM:00121125181 SANDIM:00121125181
Dados: 2023.09.26 08:26:30 -04'00'
TELEFONE: 06799237-0598 DATA: 26/09/23
ASSINATURA MÉDICO(A)

NOME PACIENTE: Carlos Eduardo Borges Silva

ENDEREÇO COMPLETO:
PRESCRIÇÃO:

Uso oral

1) RIsperidona 1 mg/ml --------------------- 01 frasco

Dar 1 ml após o jantar

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO: NOME FARMACÊUTICO(A):

RG: CRF: UF:

ÓRGÃO EMISSOR: NOME FARMÁCIA:
ENDEREÇO COMPLETO: ENDEREÇO:
CIDADE: UF:

CIDADE: UF: CNPJ: TELEFONE:

TELEFONE:

ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020

 DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL

DATA:

ASSINATURA DO COMPRADOR:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020