RECEITUÁRIO DE VIA DIGITAL

CONTROLE ESPECIAL
VALIDAR EM:
https://assinaturadigital.iti.gov.br

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO: Maria Paula Bueno de Moraes Araújo Ramos
Logo do local de
CRM: 89962 UF: SP atendimento
(imagem)
ENDEREÇO COMPLETO: Rua Frei Estanislau Schaette, 1042 - Asilo

CIDADE: Blumenau UF: SC

Maria Paula Bueno de
TELEFONE: (47) 99673-4645 DATA: 08/09/23
Moraes Araújo Ramos
ASSINATURA MÉDICO(A)

NOME PACIENTE: Aline Elisa Gonçalves Pereira

ENDEREÇO COMPLETO: , - -/

PRESCRIÇÃO:

• GINO PLETIL (TINIDAZOL;NITRATO DE MICONAZOL) - 1 cx

30MG/G + 20MG/G CREM VAG CT BG AL X 45G + 7 APLIC
aplique um aplicador cheio de creme dentro da vagina, por sete noites

• PLETIL (TINIDAZOL) - 8 comp

500 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 8
tome 4 comprimidos pela boca em dose única e dê quatro comprimidos da mesma forma ao parceiro

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO: NOME FARMACÊUTICO(A):

RG: CRF: UF:

ÓRGÃO EMISSOR: NOME FARMÁCIA:
ENDEREÇO COMPLETO: ENDEREÇO:
CIDADE: UF:

CIDADE: UF: CNPJ: TELEFONE:

TELEFONE:

ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020

 DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL

DATA:

ASSINATURA DO COMPRADOR:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020