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ÁREA: Medicamentos
Av. Pres. Epitácio Pessoa, 1324 – Torre – CEP 58.040-000 – João Pessoa – PB – (83) 3214.7951 / 3214.7956.
SECRETARIA DE SAÚDE
Gerência de Vigilância Sanitária – GVS/JP
ÁREA: Medicamentos
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Gerência de Vigilância Sanitária – GVS/JP
ÁREA: Medicamentos
6. Cópia da planta baixa com Layout e memorial descritivo atualizada contemplando o abrigo
de resíduos, conforme a RDC nº222/2018;
7. Informar por escrito à GVS-JP o nome, número de inscrição no CRF do(s) Farmacêutico(s)
Responsável(is) pela realização dos Testes laboratoriais Remotos-TLRs;
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Gerência de Vigilância Sanitária – GVS/JP
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
RAZÃO SOCIAL/NOME
NATUREZA DA FIRMA
ESPECIALIDADE
TIPO DE SOLICITAÇÃO À VIGILÂNCIA SANITÁRIA
LICENÇA SANITÁRIA INICIAL MUDANÇA DE RESPONSÁVEL LEGAL
RENOVAÇÃO DE LICENÇA SANITÁRIA MUDANÇA DE RESPONSÁVEL TÉCNICO
SEGUNDA VIA DA LICENÇA SANITÁRIA MUDANÇA DE ENDEREÇO
INCLUSÃO OU EXCLUSÃO DE ATIVIDADE MUDANÇA NA ESTRUTURA FÍSICA
OUTROS (Especificar)
Houve alguma alteração desde o último licenciamento (Reforma estrutural, Endereço, Razão Social, CNPJ,
Inclusão/Exclusão de atividade, Responsável Técnico ou outras)?
[ ]Sim [ ] Não
ASSINATURAS
DECLARAMOS CUMPRIR A LEGISLAÇÃO VIGENTE E ASSUMIR, CIVIL E CRIMINALMENTE, INTEIRA RE-
SPONSABILIDADE PELA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS NESTE FORMULÁRIO E DOCU-
MENTOS ANEXOS.
JOÃO PESSOA, ____/____/____.
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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
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Gerência de Vigilância Sanitária – GVS/JP
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
RAZÃO SOCIAL/NOME CNPJ/CPF
Nº de Inscrição no
Nome
Conselho
João Pessoa, de de
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Assinatura do Proprietário
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