Receituário Controle Especial

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

1ª Via
Retenção na
Farmácia ou
o meu médico Drogaria
UNIDADE ITAQUERA - PISO METRÔ
CNPJ 14.245.016/0015-74
Av. José Pinheiro Borges, s/n - Itaquera. São Paulo/SP

CENTRAL DE ATENDIMENTO: 4090-1510

www.drconsulta.com

Paciente: Marcelo Augusto De Sousa E Silva

Endereço: Rua Agrimensor Sugaya, 551. São Paulo. Cep: 08260-030

1) Via: Oral
Prysma Eszopiclona 3mg
Uso: Tomar 01 comprimido a noite ao deitar por 2 meses.

Data 27/12/2023

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome completo:

Ident. Org. Emissor

End. completo

Telefone Assinatura do Farmacêutico

Cidade UF
Data ______/______/______
 Receituário Controle Especial
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

2ª Via
Orientação ao
Paciente
o meu médico
UNIDADE ITAQUERA - PISO METRÔ
CNPJ 14.245.016/0015-74
Av. José Pinheiro Borges, s/n - Itaquera. São Paulo/SP

CENTRAL DE ATENDIMENTO: 4090-1510

www.drconsulta.com

Paciente: Marcelo Augusto De Sousa E Silva

Endereço: Rua Agrimensor Sugaya, 551. São Paulo. Cep: 08260-030

1) Via: Oral
Prysma Eszopiclona 3mg
Uso: Tomar 01 comprimido a noite ao deitar por 2 meses.

Data 27/12/2023

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome completo:

Ident. Org. Emissor

End. completo

Telefone Assinatura do Farmacêutico

Cidade UF
Data ______/______/______