FICHA D

Prefeitura do Municipio de São Paulo / Secretaria Municipal de Saúde

DIÁRIA
Coordenação de Atenção Básica / Sistema de Apoio à Pesquisa Estatística - SIAPES
AGS - eCR

Estabelecimento: Consultório na Rua Equipe:_____________________ Data:____/______/____

Profissional: Marcelo Augusto de Sousa e Silva Rubrica:_____________________ Página:______________

FICHA PARA REGISTRO DIÁRIO DE ATIVIDADES DO AGENTE SOCIAL – eCR

Micro Total
Família / nº prontuário
Visitas
Gestantes
Diabetes
DST
ATENDIMENTOS REALIZADOS

HIV/AIDS
Hipertensão Arterial
Hanseníase
Tuberculose
Uso Prejudicial de Álcool
Uso Prejudicial de Crack
Uso Prejudicial de outras Drogas
Transtornos Mentais
Sinais de Sintomas que Apontam Violência
Câncer
Deficiente Físico
Outros Tipos de Atendimentos
< 1 ano
1 a 4 anos
FAIXA ETÁRIA

5 a 6 anos
7 a 9 anos
10 a 14 anos
15 a 19 anos
20 anos e mais
Ambulatório Especializado
ENCAMINHAMENTOS REALIZADOS

CAPS
CAPS AD
CEO (Centro Especializado Odontológico)
Centro POP
Comunidade Terapêutica
CRAS
CREAS
Hospital
NASF
Serviço de Urgência e Emergência
UBS
Outros Encaminhamentos
Usuários acompanhado pelo AGS em outros
serviços
Atividade Educativa Prática corporal / Atividade Prática corporal / Atividade
ATIVIDADE EM GRUPO ( UNIDADE OU Nº grupos física física
COMUNIDADE) Nº participantes Nº grupos Nº grupos
Nº participantes Nº participantes
Com equipe UBS Com equipe de outros serviços De equipe de consultório de
REUNIÃO de saúde (exeto ubs) rua
intersetorial
REGISTRO DE HORAS UTILIZADAS POR Trabalho em grupo Visita domiciliar Outras Atividades
ATIVIDADES Reuniões de equipe Acolhimento
Outras reuniões Educação permanente