RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

1ª VIA: Farmácia
2ª VIA: Paciente

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

Nome: Juliana Medeiros das N. Carneiro Pimenta

CRO: 8124 UF: DF
Endereço: SHIS QI 11 Deck Brasil sala 136
Telefone: 3041-7728
Cidade: BRASÍLIA UF: DF
Data: 23/05/2022

PACIENTE: MARCOS MELO ALMEIDA

ENDEREÇO:
PRESCRIÇÃO:

Uso Oral:

1 – Topiramato 50mg _______________________________________________ 2 caixas.

Tome 02 comprimidos ao dia, manhã e antes de dormir.

2- Sertralina 50mg ________________________________________________ 2 caixas

Tome 01 comprimido por dia após o café da manhã.

Dra. Juliana Pimenta

CRO 8124

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:
Ident: Órg emissor:
Endereço: ______________
Cidade: UF: Assinatura
Telefone: Farmacêutica Data :