IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

Nome: Dr Luciano Oliveira

CRM: 82553 SP DATA: 23/12/2022
Endereço: Rua Barão do Rio Branco, 708 1a. via farmácia
Telefone: (18) 3322-2202 2a. via paciente

Cidade e UF: Assis - SP

ASSINATURA
Paciente: Marcia Coelho de Andrade Andreoli
CPF: 056.935.858-24
Endereço: Rua Valdeci de Camargo, 23, Assis SP

Foritus 500mg, Comprimido revestido (14un) 1 embalagem

Cloridrato de ciprofloxacino 500mg

Tomar 1 comprimido duas vezes ao dia, por 07 dias.

Recomenda-se evitar a ingesta próximo das refeições.

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:
RG: DATA
Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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 IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
Nome: Dr Luciano Oliveira
CRM: 82553 SP DATA: 23/12/2022
Endereço: Rua Barão do Rio Branco, 708 1a. via farmácia
Telefone: (18) 3322-2202 2a. via paciente

Cidade e UF: Assis - SP

ASSINATURA
Paciente: Marcia Coelho de Andrade Andreoli
CPF: 056.935.858-24
Endereço: Rua Valdeci de Camargo, 23, Assis SP

Foritus 500mg, Comprimido revestido (14un) 1 embalagem

Cloridrato de ciprofloxacino 500mg

Tomar 1 comprimido duas vezes ao dia, por 07 dias.

Recomenda-se evitar a ingesta próximo das refeições.

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RG: DATA
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Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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