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    Atendimento Domiciliar (19) 98217-2727------CRM/SP:

    148.412

    Nome: Isaura Jorge Riziolli


    CPF: 258.062.188-13

    1. Sulfato de amicacina 50mg/mL, Solução injetável (100un de 2mL) 1 embalagem


    Sulfato de amicacina 50mg/mL

    Diluir 1 frasco + SF0,9% 100ml e administrar via PICC 12/12h por 7 dias.

    RECEITA DIGITAL MEMED Data e hora: 13/03/2022 - 20:31:14


    Endereço: Rua Pedro Gimenez Villar, 56
    Assinado digitalmente por Thiago Dantas - CRM 148412 SP
    Token: xDS6Ev - Código de desbloqueio: 3607

    GERIATRIA E CLÍNICA MÉDICA - ATENDIMENTO DOMICILIAR


    *Para validar assinatura deste documento, acesse https://validador.memed.com.br | Token: xDS6Ev
    Atendimento Domiciliar (19) 98217-2727------CRM/SP:
    148.412

    IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL


    Nome: Dr. Thiago Dantas Dias
    CRM: 148412 SP DATA: 13/03/2022
    Endereço: Rua Pedro Gimenez Villar, 56 1a. via farmácia
    Telefone: (19) 98217-2727 2a. via paciente

    Cidade e UF: Campinas - SP

    ASSINATURA
    Paciente: Isaura Jorge Riziolli
    CPF: 258.062.188-13
    Endereço: Rua Joaquim Guilherme da Costa, 330 Pq. Hortolândia, Hortolândia/SP

    Sulfato de amicacina 50mg/mL, Solução injetável (100un de 2mL) 1 embalagem


    Sulfato de amicacina 50mg/mL

    Diluir 1 frasco + SF0,9% 100ml e administrar via PICC 12/12h por 7 dias.

    IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR


    Nome:
    RG: DATA
    Endereço:
    Telefone:
    Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

    GERIATRIA E CLÍNICA MÉDICA - ATENDIMENTO DOMICILIAR


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    Atendimento Domiciliar (19) 98217-2727------CRM/SP:
    148.412

    IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL


    Nome: Dr. Thiago Dantas Dias
    CRM: 148412 SP DATA: 13/03/2022
    Endereço: Rua Pedro Gimenez Villar, 56 1a. via farmácia
    Telefone: (19) 98217-2727 2a. via paciente

    Cidade e UF: Campinas - SP

    ASSINATURA
    Paciente: Isaura Jorge Riziolli
    CPF: 258.062.188-13
    Endereço: Rua Joaquim Guilherme da Costa, 330 Pq. Hortolândia, Hortolândia/SP

    Sulfato de amicacina 50mg/mL, Solução injetável (100un de 2mL) 1 embalagem


    Sulfato de amicacina 50mg/mL

    Diluir 1 frasco + SF0,9% 100ml e administrar via PICC 12/12h por 7 dias.

    IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR


    Nome:
    RG: DATA
    Endereço:
    Telefone:
    Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

    GERIATRIA E CLÍNICA MÉDICA - ATENDIMENTO DOMICILIAR


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