FUNDAMENTOS

DE ENFEMAGEM

• Aula 2

Profª Enfª Dienefer Reis

PRONTUÁRIO
Fazer bem feito não basta, é preciso registrar.
 “O prontuário do paciente representa segurança para os
médicos cultos e conscienciosos,
ameaça constante para audazes sem escrúpulos, ignorantes
incorrigíveis
e uma barreira intransponível contra reclamações e
caprichos de clientes descontentes.”

(Lacassagne)
Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM) um
prontuário médico é “um documento único constituído de
um conjunto de informações, sinais e imagens registradas,
geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre
a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.
Simplificando:
é o conjunto de documentos relativos à assistência
prestada a um paciente.
Segundo o artigo 299 do Código Penal, a anotação incorreta,
incompleta, falseada ou inexistente no prontuário quanto aos
fatos relacionados com o paciente pode caracterizar falsidade
ideológica:

“Omitir, em documento público ou particular, declaração que

dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração
falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre
fato juridicamente relevante. Pena – reclusão de 1 (um) a 5
(cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de
1 (um) ano a 3 (três) anos, e multa, se o documento é
particular”.
O prontuário é instrumento de defesa e de acusação.

É muito lembrada a frase:

“O que não está escrito no prontuário não aconteceu”

Por conseguinte, é pertinente anotar as dificuldades no

atendimento ao doente, seja pela demora com que a medicação é
feita, seja pelo plantão tumultuado, que atinge psicologicamente o
médico assistente. A falta de condições hospitalares, a ausência de
infraestrutura de atendimento, a privação de material apropriado
para procedimentos e o consequente uso de substitutos
inadequados, a carência de medicamentos e outras anormalidades
devem ser anotadas.
Sigilo Profissional
O profissional de saúde não poderá, sem o consentimento do
paciente, dar a conhecer a terceiros o conteúdo do prontuário.
Em casos de requisições de autoridade judiciária, será
disponibilizado os documentos ao perito nomeado pelo juiz.

O sigilo não é exclusivo do médico, enfermeiro...

É também de outros profissionais, e/ou mesmo de estudantes,
que tenham conhecimento de fatos sigilosos do paciente.

Qualquer informação (depoimento, cópia de documento,

comunicação de crime e outros casos) só poderá ser prestada
sempre em benefício do paciente, com a anuência deste e nunca
em seu prejuízo.
Como é um prontuário?
 Um prontuário possui três características principais:
 É um documento científico: os itens essenciais que compõem
um prontuário eletrônico devem ter embasamento científico e
precisam ser registrados de modo a possibilitar a análise de
hipóteses, teses e conclusões;
 É um documento sigiloso: o prontuário médico deve exibir
somente os dados essenciais de modo a manter o sigilo
profissional-paciente;
 Tem legalidade: os itens essenciais que compõem um
prontuário eletrônico devem ser registrados segundo a
legislação vigente e devem provir de condutas legais.
Quem são os responsáveis pela guarda do prontuário ?

Todos os profissionais da saúde envolvidos no atendimento do

paciente, por exemplo, médicos, enfermeiros, técnicos de
enfermagem, fisioterapeutas, psicólogos, psiquiatras,
especialistas, assistentes social, e ainda os profissionais que
realizam o atendimento desde a recepção até o faturamento.
Prontuário Eletrônico do Paciente - PEP
A implementação do prontuário eletrônico no Brasil foi
regulamentada pela Resolução 1821/2007 do CFM.
 Regulamentou os sistemas de digitalização, guarda e manuseio
dos prontuários eletrônicos;
 Autorizou que os documentos em papel fossem substituídos por
arquivos digitais;
 Autorizou a troca de informações entre diferentes instituições de
saúde.
Prontuário Eletrônico do Paciente - PEP
A medida partiu das seguintes premissas:
 Acompanhar os avanços da tecnologia da informação, que
oferece as instituições médicas novas possibilidades de
armazenamento e guarda dos itens essenciais que compõem um
prontuário eletrônico;
 Eliminar o volume crescente de prontuários médicos em papel.
 A resolução 1821/2007 estabelece os prazos mínimos para
arquivamento dos prontuários médicos. Documentos físicos
devem ser arquivados por, no mínimo, 20 anos. Já os arquivos
digitais devem ser guardados permanentemente.
Como se dá a organização do prontuário?
 A organização, ou seja, a forma como os elementos são
organizados dentro do prontuário variam nas instituições de
saúde.
 Fato é que os procedimentos devem ser devidamente
registrados no prontuário e devem ficar bem dispostos de
modo a permitir a fácil leitura do documento pelos
profissionais da saúde que realizarão o atendimento ao
paciente, bem como possibilitar a fácil interpretação das
informações pelos agentes do administrativo que farão o
fechamento da conta do paciente.
 Como se dá a organização do prontuário?
Na composição do prontuário, em consideração à sua
importância legal, didática, médica e para o paciente – são
utilizados os seguintes elementos, cuja sequência varia nas
instituições.

Em geral, segue-se a ordem lógica:

(1) capa do prontuário;
(2) ficha de identificação do paciente;
(3) formulário ou pauta de diagnósticos;
(4) folha de anamnese e exame físico;
(5) ficha de pronto-socorro;
 Como se dá a organização do prontuário?
Em geral, segue-se a ordem lógica: (continuação)
(6) formulário de internação e alta;
(7) ficha obstétrica;
(8) ficha de recém-nascido;
(9) ficha de odontologia;
(10) folhas de evolução da doença;
(11) folhas de pedidos de parecer;
(12) guias e relatórios de encaminhamentos;
 Como se dá a organização do prontuário?
Em geral, segue-se a ordem lógica: (continuação)
(13) laudos de exames complementares na seguinte ordem:
exames anatomopatológicos (biopsias, citologias), audiometria,
unidade de hemoterapia (“banco de sangue”) (tipagem, exame
de anticorpos, exame de compatibilidade sangüínea), exames da
dermatologia (micológicos), endoscopias (brônquicas, gástricas,
do colo), ecocardiografias, eletrencefalografias, exames de
imagem (ecografias, radiografias, tomografias, medicina
nuclear), laudos laboratoriais (culturas, bacterioscopias,
antibiogramas, hemograma, gasometria, provas de função
hepática e renal e outros);
 Como se dá a organização do prontuário?
Em geral, segue-se a ordem lógica: (continuação)
(14) folhas especiais de procedimentos terapêuticos: ficha de
desenvolvimento e
crescimento, ficha de hemodiálise, relatório de quimioterapia,
relatório de
radioterapia, ficha de diálise peritoneal, ficha de nutrição
parenteral;
(15) ficha de descrições cirúrgicas;
(16) ficha anestésica;
(17) folhas de prescrição;
 Como se dá a organização do prontuário?
Em geral, segue-se a ordem lógica: (continuação)
(18) relatório de enfermagem, folhas de prescrição e de
informações da enfermeira e folhas de dados vitais
(temperatura, pulso e respiração), balanço hídrico, eliminações;
(19) relatórios de profissionais não-médicos (assistente social,
farmacêutico, estomatorapeuta, fisioterapeuta, fonoaudiólogo,
nutricionista, ortoptista, ortesista, pedagogo, psicólogo,
terapeuta ocupacional);
(20) atas de esterilização (vasectomia e ligadura tubária);
 Como se dá a organização do prontuário?
Em geral, segue-se a ordem lógica: (continuação)
(21) folha com resumo de alta, de óbito ou de transferência;
(22) relatório de necropsia e cópia da declaração de óbito;
(23) ficha de controle de infecção hospitalar;
(24) folha de termo de consentimento livre e esclarecido
Conhecendo os itens do prontuário:

 Identificação do paciente: esse campo deve exibir itens

essenciais que compõem um prontuário eletrônico que garantem
a comunicação entre os profissionais da área médica e o
paciente ou seus familiares. Esses dados devem ser colhidos pelo
setor administrativo do hospital e, caso algum erro seja
encontrado, os profissionais da área médica devem solicitar que
seja feita a imediata correção;
Conhecendo os itens do prontuário:

 Lista de problemas: exibe um resumo do quadro de saúde dos

pacientes e tem o objetivo de fornecer aos médicos uma visão
da situação clínica dos pacientes. Essa lista deve ser elaborada
de forma objetiva e em ordem numérica. Além disso, esse
campo se destina a exibir os sintomas apresentados assim como
as perturbações fisiológicas ou emocionais.
Conhecendo os itens do prontuário:

 Notas de evolução: Outro destaque entre os itens essenciais que

compõem um prontuário eletrônico as notas de evolução
correspondem ao registro cronológico sobre o estado de saúde
do paciente e a evolução do quadro médico. Aqui, o profissional
deve apresentar as razões para continuar ou alterar os
procedimentos terapêuticos e apresentar o planejamento do dos
próximos atendimentos.
Conhecendo os itens do prontuário:

 Resultado dos exames: exibe os resultados dos exames

complementares que podem ser apresentados na forma de laudo
ou de tabela. Caso seja preciso, esses dados podem ser
impressos na alta do paciente ou periodicamente nos casos de
internações prolongadas;
Conhecendo os itens do prontuário:

 Prescrição médica: esse campo deve exibir o registro de todas

as medidas necessárias ao tratamento médico como a prescrição
de medicamentos, medidas de reabilitação e ações
educacionais. Deve ser elaborada pelo profissional da saúde;
Conhecendo os itens do prontuário:

 Anamnese e exame físico: São os dados obtidos após o exame

físico do paciente que ocorre no momento da internação. Esse
registro deve ser organizado de maneira cronológica e
completado de acordo com o diagnóstico;
Conhecendo os itens do prontuário:

 Documentos diversos: entre os itens essenciais que compõem

um prontuário eletrônico, o campo de documentos diversos
exibe arquivos como ficha anestésica, laudos médicos e registros
de quimioterapia.
Conhecendo os itens do prontuário:

 Sumário de transferência: deve ser preenchido caso seja

preciso transferir o paciente para outra unidade ou para outro
hospital, onde uma nova equipe médica dará continuidade ao
tratamento. Ocorre, por exemplo, quando o paciente é
transferido do quarto para as unidades de tratamento intensivo
ou vice-versa. Deve exibir a situação clínica do paciente e as
razões que motivaram a transferência. Além disso, o documento
deve apresentar o planejamento terapêutico do paciente;
Conhecendo os itens do prontuário:
 Sumário de alta
 O sumário de alta é um documento abrangente e ao mesmo
tempo direto. Deve integrar o registro de todos os pacientes que
foram internados e precisa exibir o motivo da internação, as
hipóteses de diagnóstico, os exames realizados e a evolução do
quadro de saúde do paciente.
 Além disso, o sumário de alta deve apresentar o planejamento
terapêutico de modo a permitir que os profissionais que
continuarem o tratamento tenham acesso a essas informações.
Conhecendo os itens do prontuário:
 Sumário de alta
 Em geral, exibe as seguintes informações:
 Diagnósticos: diagnóstico da internação, diagnóstico principal e
diagnóstico secundário. Cada um desses quadros deve exibir o
código do CID-10 correspondente;
 Condições do paciente na alta: o médico deve informar se o
paciente foi curado, melhorou ou se seu estado de saúde
permaneceu inalterado;
 AGH: exibe todos os pormenores clínicos da internação assim
como as condutas terapêuticas que deverão ser seguidas pelo
paciente;
Conhecendo os itens do prontuário:
 Sumário de alta
 Em geral, exibe as seguintes informações: (continuação)
 Identificação: nesta parte constam os dados pessoais do
paciente e o nome dos profissionais responsáveis pelo
atendimento;
 Plano pós-alta: aqui o médico deve programar as próximas
consultas médicas e os exames necessários;
 Motivo da alta: diagnóstico da alta e o nome do profissional
responsável pelo paciente;
 Evolução: exibe o histórico sobre o quadro de saúde do
paciente, da internação a alta.
Conhecendo os itens do prontuário:

 Sumário de óbito: é o resumo do atendimento prestado ao

paciente que foi a óbito durante a internação. Inclui dados
referentes ao diagnóstico e as causas do óbito, classificadas pelo
CID-10.
 Esse documento substitui o sumário de alta, caso o paciente
venha a óbito. Deve sintetizar todas as informações geradas
durante a internação como motivo, diagnóstico e medidas
terapêuticas.
Conhecendo os itens do prontuário:

 Sumário de óbito:
 Além disso, esse documento deve descrever as razões que
levaram o paciente ao óbito. É composto pela identificação do
paciente e dos responsáveis pelos cuidados médicos,
diagnóstico, procedimentos terapêuticos, evolução do quadro de
saúde e informações sobre o óbito, na qual o médico deve
informar a causa, os seus antecedentes e outras condições de
saúde que contribuíram para a morte do paciente.
Tá, e a enfermagem?
Conhecendo os itens do prontuário:

 Parte da enfermagem:
 Anamnese: exibe os dados obtidos pelo setor de enfermagem do
hospital no momento da internação.
 Notas de enfermagem: todo e qualquer atendimento dado ao
paciente deve ser registrado. Absolutamente TODOS!
 Evolução de enfermagem: evolução diária do paciente, realizada
pelo enfermeiro da unidade.
 Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE): é uma
metodologia que organiza toda a operacionalização do Processo
de Enfermagem.