ANOTAÇÕES/REGISTROS DE

ENFERMAGEM
INSTITUTO PEDREIRENSE DE EDUCAÇÃO E EXTENSÃO – IPEDE
DISCIPLINA: CLÍNICA MÉDICA
PROFª. ENFª. ESP. BIANCA R LIMA
 INTRODUÇÃO

 Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro,

técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer
informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação
entre os membros da equipe de saúde e garantir a
continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a
compreensão do paciente de modo global.
 Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um
documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar
imbuídos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem
todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem,
valorizando, assim, suas ações.
 INTRODUÇÃO

 Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para

ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou
seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do
Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão
ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração
jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do
CPC). Salientamos que as declarações constantes do documento
particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a
quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa profissional
em processos judiciais e éticos
 INTRODUÇÃO

 Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa

a determinado fato, o documento particular apenas provará a declaração,
mas não o fato declarado (parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso
a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.

 A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente, é

importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à
avaliação do cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade
de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de
enfermagem. Esta documentação assegura direito constitucional do
paciente de decisão sobre sua vida e autonomia, reforçado pela Lei
Estadual de São Paulo nº 10.241/99, mais conhecida por Lei Covas.
 PRONTUÁRIO DO PACIENTE
 É todo acervo documental padronizado,
organizado e conciso, referente ao
registro dos cuidados prestados ao
paciente por todos os profissionais
envolvidos na assistência.

 Para uma assistência de qualidade, o

profissional de saúde precisa de acesso a
informações:

• Corretas •Organizadas
•Seguras •Completas
•Disponíveis.
 PRONTUÁRIO DO PACIENTE

 Atualmente, a maioria das instituições de saúde utilizam ferramentas de tecnologias da informação e

comunicação (TICs) para registro dos dados do paciente/cliente pelos profissionais, incluindo a
prescrição de tratamentos e cuidados.
 Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações corretas,
organizadas, seguras, completas e disponíveis, com o objetivo de:
• Atender às Legislações vigentes;
• garantir a continuidade da assistência;
• prezar pela segurança do paciente;
• assegurar a segurança dos profissionais;
• Subsidiar o ensino e a pesquisa;
• Permitir auditorias. Desse modo, o prontuário em papel tem evoluído para o formato informatizado,
recebendo o nome de Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) ou Prontuário Eletrônico do cliente (PEC).
O PEP ou PEC é a estrutura eletrônica que representa a manutenção da informação sobre o estado de
saúde e o cuidado recebido por um indivíduo durante toda a vida.
 PRONTUÁRIO DO PACIENTE

 O prontuário do paciente é um documento legal que consta de toda a

história do paciente durante a permanência do paciente no hospital. Suas
finalidades principais são de comunicação entre profissionais, pesquisa,
auditoria e contabilidade.

 Esse prontuário mostra todos os procedimentos, evolução, anotações

utilizadas durante a permanência do paciente no hospital ou clínica. O
fechamento desse documento só e feito quando o paciente não precisa
de observação hospitalar (alta hospitalar), em caso de fuga do paciente
(alta por evasão), falecimento do paciente (alta por óbito) e pedido da
família (alta a pedido). A alta só pode ser expedida pelo médico
 PRONTUÁRIO DO PACIENTE

 É proibido negar ao paciente o acesso ao prontuário, ficha clínica ou similar, devendo

fornecer explicações sobre o estado do paciente, salvo quando ocasionar risco para o
paciente ou terceiros.

 Foram mostrados alguns termos técnicos usados para a compreensão do prontuário do

paciente. O horário da anotação dos procedimentos é identificado por cores diferentes,
onde anotações realizadas de 7hs às 19hs são escritas de cor azul ou preta e as realizadas de
19hs as 7hs são escritas na cor vermelha.

 O prontuário do paciente é definido pelo conselho Federal de Medicina, Resolução nº

1.638/2002, “como documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e
imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do
científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.
 PRONTUÁRIO DO PACIENTE

 Desta forma, o prontuário, não é apenas o registro da anamnese do

paciente, mas todo acervo documental padronizado, organizado e
conciso, referente ao registro dos cuidados prestados, assim como aos
documentos pertinentes a essa assistência (POSSARI, 2005).

 Atualmente entende-se que o prontuário do paciente tem como função,

apoiar o processo de atenção a saúde, servindo como fonte de
informação clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de
comunicação compartilhando ente todos os profissionais. É o registro legal
das ações médicas, de enfermagem, e de outros profissionais.
O PRONTUÁRIO É UMA DOCUMENTAÇÃO DE
GRANDE VALOR PARA:

PARA O PACIENTE:
 É útil, porquanto, os dados contidos, possibilitam um
atendimento, diagnóstico e tratamento mais rápidos,
eficientes e econômicos, sempre que houver necessidade
de reinternação ou transferência de setores de outras
especialidades.

 As anotações existentes podem dispensar ou simplificar

interrogatórios e exames complementares, reduzindo o
custo do atendimento e o tempo de permanência no
hospital.

 Representa, para o paciente, o grande instrumento de

defesa, em caso de possíveis prejuízos e de reivindicação
de direitos perante o médico, o hospital e os poderes
públicos.
 O PRONTUÁRIO É UMA DOCUMENTAÇÃO DE
GRANDE VALOR PARA:
PARA O HOSPITAL:
 A existência de bons prontuários, permite maior rotatividade de pacientes, baixando a
média de permanência.

 Reduz o uso indevido dos equipamentos e serviços, evitando a repetição desnecessária de

exames
 O prontuário é o documento de maior valor para sua defesa contra possíveis acusações;

 Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado

alcançado

 Demonstra o padrão de atendimento prestado no hospital.

 O PRONTUÁRIO É UMA DOCUMENTAÇÃO
DE GRANDE VALOR PARA:

PARA A EQUIPE DE SAÚDE:

 A equipe de saúde é o conjunto de todos os profissionais que mantêm
contato com o paciente, visando sua recuperação. Se todos perseguem o
mesmo objetivo, nada mais lógico do que agirem entrosados.

 O ideal, seria que a equipe atuasse em grupo na hora de discussão dos

casos. Não sendo possível, resta, como instrumento bastante eficiente de
intercomunicação, o prontuário, por meio do qual os profissionais se
intercomunicam, fornecendo informações dentro da própria especialidade .
Assim, o prontuário é o grande fator de integração da equipe de saúde do
hospital. Na medida em que um hospital progride, melhora também o
serviço de prontuário.
 ASPECTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM

 Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre

a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, consequentemente,
segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações
da enfermagem junto ao paciente.

 Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis
e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem
que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o
dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações
poderá utilizar seus registros como meio de prova.
 ASPECTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM

 Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:

 Art.5º,incisoX – Constituição Federal
• LEI 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o
exercício da Enfermagem
• Resolução COFEN 311/07–Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
• Arts. 186, 927, 951– Código Civil
• Art.18, incisoII– Código Penal
• Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor

Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN/MA(www.corenma.org.br).

 ASPECTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM
 Constituição Federal: "Art. 5º ,pX são invioláveis a intimidade, a vida privada, a
honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano
material ou moral decorrente de sua violação; "Lei nº 7.498/86 (dispõe sobre o
exercício da Enfermagem)
Decreto nº 94.406/87 - Cabe ao técnico de enfermagem:
"Art. 10(...) II – executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as
privativas do enfermeiro e as referidas no art. 9º deste Decreto;

"Cabe ao auxiliar de enfermagem: "Art. 11(...) II – observar, reconhecer e descrever

sinais e sintomas, ao nível de sua qualificação;
III – executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras
atividades de enfermagem (...)"
 ASPECTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM

 Na esfera penal, o artigo 18 do Código Penal define que um crime é culposo quando o
agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência ou imperícia (BRASIL, 1940).
Tais conceitos são apresentados abaixo (PACELLI, 2019):
Imprudência: aquilo que decorre da ação sem cautela, sem zelo ou cuidado adequado, ou
seja, qualquer ação que exponha o paciente/ cliente a riscos desnecessários. Exemplo:
registro incompleto, que não propicia a continuidade da assistência.
Negligência: aquilo que decorre da falta de ação, ou seja, aquele que poderia realizar
alguma atividade e não realizou por indolência ou preguiça mental. Exemplo: falta de registro
sobre a condição clínica do paciente/cliente ou uma ação realizada.
Imperícia: aquilo que decorre de uma ação realizada por algum profissional que não estava
apto a realizá-la, expondo o paciente/ cliente a riscos. Exemplo: registro de avaliação clínica
inadequada, como interpretação equivocada do escore de um determinado instrumento,
utilizado por um profissional não qualificado para tal.
 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das

observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua
implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução
das prescrições médicas.

 Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de

enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do
processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.

 As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre
a assistência prestada e, como consequência, uma fonte disponível para avaliação da
eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a sua forma
e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da informação.
 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro

no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva dos
cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados
e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem.

 Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da

Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações
essenciais para assegurar a continuidade da assistência.

 Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do

paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados
prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados
prestados. (CIANCIARULLO et al, 2011).
 REGRAS IMPORTANTES PARA A ELABORAÇÃO
DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas,
objetivas, pontuais e cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter
assinatura e identificação do profissional ao final
de cada registro;
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco
ou espaços;
• Conter observações efetuadas, cuidados
prestados, sejam eles os já padronizados, de
rotina e específicos; Devem, ainda, constar das •
respostas do paciente frente aos cuidados
prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais
e sintomas observados;
• Devem ser registradas após o cuidado prestado,
orientação fornecida ou informação obtida;
• Devem priorizar a descrição de características,
como tamanho mensurado (cm,mm,etc.),
quantidade (ml,l,etc.), coloração e forma;
• Não conter termos que deem conotação de
valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
• Conter apenas abreviaturas previstas em
literatura;
• Devem ser referentes aos dados simples, que
não requeiram maior aprofundamento
científico.
Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar
de enfermagem anotar dados referentes ao
exame físico do paciente, como abdome
distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc.,
visto que, para a obtenção destes dados, é
necessário ter realizado o exame físico prévio,
que constitui ação privativa do enfermeiro.
DIFERENÇA ENTRE ANOTAÇÃO E
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 Em resumo, as Anotações de Enfermagem são registros de:

Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas,
além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou
transferências de setor, entre outros;

Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo

paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados
pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;

Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;

Respostas dos pacientes às ações realizadas.

ROTEIRO PARA ANOTAÇÃO
DE ENFERMAGEM
 Comportamento e observações relativas ao
paciente:
• Nível de consciência;
• Estado emocional;
• Integridade da pele e mucosa;
• Hidratação;
• Aceitação de dieta;
• Manutenção venóclise;
• Movimentação;
• Eliminação;
• Presença de cateteres e drenos.
 ADMISSÃO

 A anotação de enfermagem do tipo admissão deve registrar todas as informações a respeito

da entrada do paciente no hospital ou na clínica, quando se inicia o processo, para garantir
um atendimento adequado para a pessoa.

 Dessa forma, o documento informa sobre a procedência do enfermo e registra se ele chegou
até a unidade de saúde com algum acompanhante (mãe, pai, filho, amigo etc.). Depois,
descreve-se quais são as condições gerais da admissão (se há lesões no corpo, queixas,
hematomas, sangramento etc.), o uso de medicamento controlado (com tipo, dosagem e
frequência) e a presença de vícios.

 Por fim, o profissional deve escrever se o paciente tem alergia a alguma substância ou algum
produto, os sinais vitais (com PA, temperatura, respiração, pulso e dor), identificar a quem foram
destinados os pertences da pessoa e registrar as normas institucionais, com demais orientações
repassadas ao enfermo e aos acompanhantes.
 ADMISSÃO

 É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período. Tem por

objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto
e segurança.

 Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da unidade e

encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade
para aliviar suas apreensões e ansiedades. Geralmente, o paciente está preocupado com
a sua saúde.

 A primeira impressão recebida é fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-lhes

confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se recebido atenciosamente,
proporcionará sensação de segurança e bem estar, e deste primeiro contato depende em
grande parte a colaboração do paciente ao tratamento.
 ADMISSÃO

• Data e horário;
• setor de destino e forma de transporte (Ex.: maca, cadeira de rodas);
• procedimentos/cuidados realizados (Ex.: punção de acesso venoso, uso de oxigênio
de transporte, sinais vitais);
• alterações de saúde identificadas pela equipe de enfermagem e as relatadas pelo
paciente/cliente/família;
• acomodação do paciente (Ex.: no leito, em poltrona);
• entrega de documentos (Ex.: prontuário, exames) e nome do profissional que
recebeu;
• entrega de pertences pessoais e nome do profissional que recebeu;
• comunicações feitas e profissional que recebeu.
 10h – Admitido nesta unidade procedente do domicílio/ consultório/ PS,
deambulando/ de cadeira de rodas/ de maca; acompanhado da
esposa/ familiar; trouxe consigo exames de RX de tórax; orientado no
tempo e espaço; queixa-se de dor nas costas; nega alergias a
medicamentos; verificado sinais vitais onde TAx = 36ºC, P = 72 bpm, R = 16
rpm e PA 130X85 mmHg; foi orientado quanto as rotinas hospitalares e
acomodações. Foram entregues à esposa um relógio e uma aliança
dourada. Assinatura e carimbo com N.º registro COREN.
 PROCEDIMENTOS

1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas;

2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto
possível;
3. Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;
4. Orientar o paciente em relação à: localização das instalações sanitárias; horários
das refeições; modo de usar a campainha; nome do médico e da enfermeira chefe;
5. Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário de repouso; horário de
visita;
6. Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da admissão, se
não for possível, colocá-los em um saco e grampear, identificando com um impresso
próprio e encaminhar para a sala de pertences;
 PROCEDIMENTOS

7. Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua
cooperação;

8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira não permitir o uso da própria roupa;

9. Fazer o prontuário do paciente;

10. Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração, proceder ao exame físico;

11. Anotar no relatório de enfermagem a admissão;

12. Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário.

 ALTA HOSPITALAR

 Alta Hospitalar é o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O paciente

recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando está em condições de recuperar-se e
continuar o tratamento em casa.
A alta do paciente deve ser assinada pelo médico.
Procedimentos:
Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico;
2. Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes da saída do
paciente;
3. Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será transportado;
4. Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente;
 ALTA HOSPITALAR

5. Auxiliar o paciente a vestir-se;

6. Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola;

7. Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital;

8. Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o veículo;

9. Transportar o paciente;

10. Preparar a unidade para receber outro paciente.

 10h – Paciente recebeu alta médica. Retirado acesso
venoso em MSE; foi orientado quanto aos medicamentos
e retorno ao médico; transportado em cadeira de rodas
com acompanhante. Devolvidos os exames laboratoriais e
de imagem. Assinatura e carimbo com Coren.
 TRANSFERÊNCIA INTERNA DO PACIENTE

 É a transferência do paciente de um setor para o outro, dentro do próprio hospital. Poderá

ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudança de setor e troca do tipo
de acomodação.
 Procedimentos:
1. Após confirmação da vaga pela chefia, orientar o paciente;

2. Checar na prescrição toda a medicação que foi administrada e cuidados prestados;

3. Separar medicamentos para encaminhá-los junto com o paciente;

4. Proceder as anotações de enfermagem no plano assistencial;

 TRANSFERENCIA INTERNA DO PACIENTE

6. Proceder o transporte do paciente, com auxílio;

5. Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os à família ou encaminhando

junto ao paciente;

6. Proceder o transporte do paciente, com auxílio;

7. Levar o prontuário completo, medicamentos e pertences;

8. Auxiliar na acomodação do paciente;

9. Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas;

10. Preparar a unidade para receber outro paciente.

 Exemplo (Interna): 10h – Transferido para a unidade de Clínica
Médica, 3º andar, quarto 33/ B, em cadeira de rodas; passado plantão
para a enfermeira Y. Assinatura e carimbo com Coren.

 Exemplo (Externa): 10h – Transferido para o hospital Y, de ambulância,

acompanhado por familiares. Foi realizado contato telefônico com a
enfermeira Y. Segue com resumo médico e exames de imagem (RX,
tomografia de crânio). Assinatura e carimbo com Coren.
 ÓBITO

▪ Assistência prestada durante a constatação;

▪ Data e horário;

▪ Identificação do médico que constatou;

▪ Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;

▪ Procedimentos pós-morte (higiene,tamponamento, etc.);

▪ Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.)

 RESPOSTAS ESPECÍFICAS DO PACIENTE À
TERAPIA E ASSISTÊNCIA

• Alterações do quadro clínico;

• Sinais e sintomas;
• Alterações de sinais vitais;
• Intercorrências com o paciente;
• Providências tomadas;
• Resultados.
Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe:
• Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);
• Visita médica especializada (avaliações);
• Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista, psicólogo e/ou outros profissionais.
 CUIDADOS PRESTADOS AOS PACIENTES,
PRESCRITOS OU NÃO PELO ENFERMEIRO

• Mudança de decúbito;
• Posicionamento no leito ou na poltrona;
• Banho;
• Curativos;
• Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc. e encaminhamento para exames

 Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:

• Repouso;
• Uso de colete/faixas;
• Recusa de medicação ou tratamento.
 ORIENTAÇÕES EDUCATIVAS

• Nutrição;
• Atividade física;
• Uso de medicações;
• Orientações sobre seu auto-cuidado.

 Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente

ou percebidos pelo profissional:
• Acidentes e intercorrências;
• Recebimento de visitas.
 OUTRAS SITUAÇÕES

 Dieta:
▪ Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos,
dieta por sonda) Aceitação da dieta (total ou parcial)
▪ Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo
gástrico);
▪ Dieta zero (cirurgia ou exames)
▪ Necessidade de auxílio ou não Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação
dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);
▪ Sinais e sintomas apresentados
Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados
prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado,
lavagem após administração da dieta, etc.)
 Diurese:
▪ Ausência/presença de diurese (se cateter - balanço hídrico, medir em ml);
▪ Características (coloração, odor) (amarelo-claro, amarelo-escuro, ambar, laranja, espuma, avermelhada,
acastanhada, esverdeada)
▪ Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.)
▪ Forma da eliminação (espontânea, via uripen, cateter vesical de demora/ostomias urinárias)

 Evacuação:
▪ Episódios (nos respectivos horários)
▪ Quantidade (pequena, média, grande)
▪ Consistência (pastosa, líquida, semipastosa)
▪ Via de eliminação (reto, ostomias)
▪ Características (coloração, odor, consistência, quantidade)
▪ Queixas