HABILIDADES

Prof: Alessandra Vivekananda Meireles

 Habilidades
Passaremos pela biossegurança.

Falaremos de Infecção e veremos como a não observância da

qualidade poderá impactar negativamente na vida do nosso
cliente.

Abordaremos alguns procedimentos básicos de Enfermagem,

como os cinco sinais vitais, incluindo a dor (que apesar de
subjetiva afeta a qualidade de vida do nosso cliente).

Apresentaremos o relacionamento terapêutico, em que o enfermeiro, embasado em

conhecimentos científicos, poderá ajudar o cliente que está sob seus cuidados a chegar no
final de sua vida certo de estar sendo cuidado com muito amor e empatia.
Prontuário
 Prontuário
Tudo o que é feito precisa ser documentado no
prontuário. Organizações não governamentais de
acreditação, como a Thejoint Commission (TJC),
Fornecem diretrizes especificamente para essa
documentação.

É importante que ele seja um documento

acurado, compreensível e flexível o
suficiente para fornecer dados críticos para
monitorar a evolução do cliente e refletir os
padrões atuais da prática de Enfermagem,
economizando tempo e minimizando os
riscos de erros.
 Prontuário

Para que os serviços funcionem

precisamos seguir algumas rotinas,
que devem ser anotadas para que
toda a equipe dentro de uma
Instituição (seja ela hospitalar, de
longa permanência, home care,
laboratórios, ambulatórios etc.)
tenha acesso a elas. Para que estes
dados não se percam, temos um
documento chamado prontuário.
 Situação-Problema
Os alunos de enfermagem Marcos, Roberta e Carla optaram por realizar estágio sem remuneração,
por acreditarem que esta é uma forma de aprendizado que contribuirá significativamente para o
desenvolvimento de sua competência profissional.

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Os alunos de enfermagem O Sr. Olímpio está recebendo Ao ler o prontuário o Sr.
Marcos, Roberta e Carla alta hospitalar, e, ao receber as Olímpio identificou algumas
optaram por realizar estágio orientações da Enfermeira informações que não
sem remuneração, por Joana, solicitou avista do condiziam com sua história
acreditarem que esta é uma prontuário, pois queria saber atual. Ao ser questionada sobre
forma de aprendizado que tudo o que aconteceu com ele o fato, a Enfermeira não soube
contribuirá significativamente durante a internação. informar o que havia ocorrido.
para o desenvolvimento de sua
competência profissional.
 EVOLUÇÃO DOS PRONTUÁRIOS

Registros eletrônicos
Atualmente fazem parte
Um volume da nova forma de
significativo de A informática pouco a pouco foi organização dos
papéis que se nos presenteando com inovações. sistemas de
acumulavam. informática nas
Instituições.
Avanço da ciência médica

Aliar esses avanços à saúde foi um processo natural, porém impactante. Só serão considerados
prontuários eletrônicos os documentos que estiverem atrelados à assistência, ou seja, que dizem
respeito a informações multiprofissionais dos problemas de saúde, exames diagnósticos,
tratamento e evolução clínica do paciente.
 O prontuário é uma documentação importante tanto para o paciente como para o
hospital, para a equipe de saúde e para o ensino e pesquisa.

Identificação do paciente.

Folha de evolução médica ou multidisciplinar.

Cada Instituição pode
preconizar quais são
Folha de prescrição médica.
os formulários que
devem constar em
Folha de anotação de enfermagem.
um prontuário, que é
Sistematização da assistência de enfermagem.
basicamente formado
de:
Resultados de exames, como raio-X e exames laboratoriais.
Tratamento e evolução da doença.
Resumo da alta.

Em alguns hospitais existe um formulário para o controle de gastos, mas esse formulário é opcional.
O prontuário exige aspecto legal e civil.

Uma vez estabelecidas as regras e normas, o profissional pode ser penalizado por
falhas no preenchimento do prontuário.

O prontuário é do paciente. Por isso, além do próprio paciente, somente os

profissionais da saúde regulamentados terão acesso a este documento.

O hospital, por sua vez, é o responsável legal pela guarda e conservação das
informações organizadas na forma de prontuário único do paciente.

Além disso, o prontuário tem informações de cunho científico e jurídico que não
podem ser perdidas.

O artigo 8º da Resolução CFM nº 1.821/07 determina que o prontuário em papel fique

no mínimo 20 anos guardado e preservado, a contar do último registro nele lançado.
 Art. 8º Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do
último registro para a preservação do prontuário dos pacientes em
suporte de papel. que não foram arquivados eletronicamente em
meio óptico, microfilmado ou digitalizado".

Já o Parecer CREMEC nº 14/2007 estabelece esse mesmo prazo para a guarda do prontuário de
papel, mas determina que após esse período ele deve ser arquivado eletronicamente ou
microfilmado. Desta forma, o prontuário deverá ser guardado de forma permanente.
 O tempo de guarda dos prontuários médicos arquivados
eletronicamente e dos microfilmados é permanente·.

A Res. CFM nº 1.639/02 autoriza a eliminação do suporte em papel de prontuários médicos,

quando microfilmados ou digitalizados, decorrido o prazo mínimo de 20 (vinte) anos do último
registro, salvo os definidos pela Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da
Instituição detentora do arquivo como de valor médico-científico, histórico e social cuja
manutenção do suporte em papel é permanente·.
Segundo o art.1O, inciso I do Estatuto da
Criança e do Adolescente (ECA), o
prontuário referente a partos deve ser
mantido pelo prazo mínimo de 18
(dezoito) anos.

Outro ponto que merece nossa atenção

diz respeito ao destino do prontuário
que estava sob a guarda de um médico
que vem a falecer ou de uma Instituição
de saúde que encerrou suas atividades.
Existe um parecer do Conselho Regional
de Medicina do Paraná que enfatiza a
importância de tentar a devolução do
prontuário ao paciente, e caso o
paciente o rejeite, deixar claro que o
material será incinerado.
Quem determina o conteúdo do prontuário são
comissões de revisão do prontuário atrelada a uma
comissão de Ética Médica, através da Resolução
CFM nº 1.638/2002, que diz que os estabelecimentos
e/ou instituições de saúde devem prestar
assistência médica e contar com um número igual
ou superiora vinte médicos em seu corpo clínico,
independentemente do seu vínculo empregatício. É
importante dizer que essa comissão não precisa
conter apenas médicos, mas também outros
profissionais da área da saúde.
Prontuário

É um documento legal que deve conter partes escritas e/ou impressas e

ser sempre manipulado por pessoas autorizadas e que ofereçam
assistência direta ao paciente.

É um meio de comunicação entre as equipes, podendo assim dar

continuidade ao tratamento, evitando recursos terapêuticos
desnecessários ou repetitivos.

É Importante que seja um documento acurado, compreensível e flexível o

suficiente para Fornecer dados críticos a fim de monitorar a evolução do
cliente e refletir os padrões atuais da prática de Enfermagem,
economizando tempo e minimizando os riscos de erros.
 Situação-problema
Marcos, Roberta e Carla continuam estagiando. Após terem manipulado o prontuário
e passado a conhecê-lo melhor, a Enfermeira da Instituição pediu para que eles
fizessem uma anotação referente ao cuidado que tinham prestado ao paciente/cliente.

Quando começaram a montagem da anotação os

estagiários tiveram muitas dúvidas, não sabiam
como escrever, que termos técnicos utilizar e se
aquela anotação era pertinente para sua formação.

Ao pesquisar descobriram que na anotação devem

ser respeitados alguns preceitos éticos e que cada
Instituição ensina suas normas de anotações através
da educação permanente dos profissionais.
 Para se ter condições de realizar uma anotação
de Enfermagem é necessário:

Conhecer o conceito de anotação de enfermagem.

Conhecer os aspectos legais, descritos a seguir.

❖ Art.5°, inciso X da Constituição Federal.

❖ Lei nº 7.498/86, regulamentada pelo Decreto nº
94.406/87.
❖ Resolução COFEN 311 /07 - Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem.
❖ Arts. 186, 927 e 951 do Código Civil. e:> Art.18, inciso li do
Código Penal.
❖ Lei nº 8.078/90 - Código de Defesa do Consumidor.
❖ Lei Estadual nº 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário.
Os prontuários devem conter as seguintes informações:

Identificação e dados demográficos; histórico e diagnóstico médico;

consentimento informado para prescrições terapêuticas;

tratamento e procedimentos;

anotações da evolução de saúde e das

histórico da admissão pelo enfermeiro; disciplinas médicas;

registros de exames físicos e

diagnóstico e plano de cuidado de diagnósticos;
enfermagem ou de cuidado
multidisciplinar;
educação do cliente;

registro do cuidado de enfermagem,

tratamento e avaliação; resumo dos procedimentos
operacionais e plano de alta.
OBRIGADA