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O registo clnico orientado por problemas

The problem oriented clinical record
J. Vasco Barreto*, Paulo Paiva**

Resumo

Abstract

Alm das suas dimenses medico-legais, institucionais, investigacionais e pedaggicas, o Registo Clnico um instrumento
operacional e um componente decisivo dos cuidados mdicos,
que contribui para a sua qualidade e a reflecte. Numa tentativa de
se aproximar das prticas das cincias bsicas, os mdicos tm
procurado encontrar uma forma organizada e racional de executar
os seus registos. Em 1968, Lawrence Weed props um sistema
de registo que ficou conhecido como Registo Clnico Orientado
por Problemas, vocacionado sobretudo para as especialidades
generalistas, nomeadamente, e em meio hospitalar, a Medicina
Interna. Nos Servios de Medicina Interna do Hospital Geral de
Santo Antnio, este o modelo de registo utilizado. No presente
artigo, os autores revisitam o sistema proposto por Weed e
apresentam-no de uma perspectiva pessoal, luz do que tem
sido a experincia adquirida ao longo dos anos na instituio
onde trabalham.
Palavras chave: registo clnico, problemas, Lawrence Weed,
Medicina Interna.

Apart from its legal, institutional, investigational and pedagogical

dimensions, the Clinical Record is an operational tool and a decisive component in medical care, contributing to and reflecting
quality. In an attempt to approach basic science paradigms,
doctors have been trying to find a rational and organized way
of executing their records. In 1968, Lawrence Weed proposed
a record system that became known as Problem Oriented Clinical Record. This system was particularly directed to general
specialties, which in the Hospital means Internal Medicine. At
the Santo Antnio General Hospital, this is the adapted record
system used in Internal Medicine wards. In the present article,
the authors revisit the system that was proposed by Weed and
present it from a personal perspective, in light of their experience
in the institution.
Key words: clinical record, problems, Lawrence Weed, Internal
Medicine.

Practice is science touched with emotion.

Stephen Paget1

Human activity must impose limits upon itself.

The more art is controlled, limited, worked over,
the more it is free.

Igor Stravinsky2

*Interno Complementar de Medicina Interna

**Assistente Hospitalar de Medicina Interna
Servio de Medicina 2 do Hospital Geral de Santo Antnio, Porto
Recebido para publicao a 12.10.06
Aceite para publicao a 06.02.08

Introduo
Medicina Interna, Cincia e Registo
Foi perante o entusiasmo de uma cincia mdica
prxima do conhecimento celular e molecular, mais
profundo, interno, que, h mais de 100 anos, surgiu a
designao Medicina Interna. Talvez os Internistas desse tempo tenham sido os primeiros mdicos-cientistas.
O Sculo XX trouxe-nos muita cincia bsica, que
fomos sendo capazes de integrar nas nossas prticas,
sempre com algumas dcadas de desfasamento. A
semente tinha sido lanada e frutificava. Nos ltimos
50 anos, a literatura mdica revela progressivas preocupaes cientficas e, mais recentemente, o conceito
de Medicina Baseada na Evidncia generalizou-se,
transportando essas preocupaes para a prtica clnica. No entanto, dizia Lawrence Weed em 1968 que
seria difcil, para um cientista no mdico, acreditar
que ns fazemos registos clnicos caticos.2

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artigos de reviso Medicina Interna

Weed e o registo orientado por problemas
Lawrence Weed compreendeu que o registo clnico
um componente dos cuidados mdicos e que s um
registo organizado pode ser considerado um documento cientfico.2 O nosso objecto de estudo, o corpo
humano, um sistema biolgico complexo, no qual
vrios sub-sistemas interagem por uma infinidade
de vias. Uma anormalidade num sistema influencia
todos os outros. O mdico-cientista, por excelncia o
Internista, deve conhecer as relaes entre os sistemas
e os seus registos devem traduzir essa compreenso.
por isso necessria uma filosofia de trabalho com
mltiplos problemas. Numa poca em que os registos
eram exerccios narrativos, muitas vezes incompletos
e desorganizados, seguramente pouco cientficos,
Weed props-nos uma forma de organizar o registo:
o registo clnico orientado por problemas. Quase
40 anos depois, a maioria dos Servios de Medicina
Interna portugueses no executa registos clnicos
organizados.
A importncia do registo clnico
Podia escrever-se, e j se escreveu, um tratado acerca
do registo clnico. O assunto pode ser abordado sob
diversas perspectivas. So simples de entender aspectos como a sua dimenso medico-legal e tudo o que
respeita avaliao de qualidade e certificao de
instituies.3 Talvez menos imediata, a importncia de
um bom registo como condio necessria para uma
boa investigao clnica3,4 j foi experimentada por
muitos de ns, por vezes com o desespero de horas
perdidas. De outro ponto de vista ainda, enquanto expresso do raciocnio e da tomada de decises clnicas
complexas, o registo uma poderosa ferramenta de
ensino e deve ser praticado e discutido em contextos
de formao pr e ps-graduada.2,4,5,6
No entanto, o que aqui nos ocupa a sua dimenso
operacional, assistencial, como parte integrante dos
cuidados mdicos. O Registo Clnico Orientado por
Problemas pressupe identificao de todos os problemas do doente e obriga a relacionar cada problema
com os restantes, assim como registar um raciocnio
e um plano para cada problema. Um registo clnico
deste tipo, organizado e baseado na identificao e
resoluo de problemas, no s reflecte como potencia
bons cuidados mdicos, sendo ainda facilmente informatizvel e comunicvel a outros profissionais.2,4,5
Nas prximas pginas, iremos revisitar o sistema
proposto por Weed, que a metodologia de traba-

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Medicina Interna
REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA

lho adoptada nas enfermarias de Medicina Interna

do Hospital Geral de Santo Antnio. Procuraremos
introduzir pequenos pormenores de ordem prtica,
de cuja importncia nos fomos apercebendo na nossa
experincia, mas que, no essencial, no modificam
o mtodo. Remeter-nos-emos ao contexto de internamento e consulta externa, dado que os registos de
urgncia e de consulta interna, pela sua especificidade,
fogem ao espectro deste artigo.
Registo Clnico orientado por problemas
Base de Dados
A Base de Dados um registo organizado que deve
conter informao factual e descritiva acerca do doente e da doena, da forma mais completa possvel.7 Integra dados subjectivos e objectivos (sendo que estes
podem incluir resultados de exames auxiliares). O seu
registo implica um primeiro passo no mtodo clnico:
o processamento e a organizao da informao colhida na entrevista clnica. O contexto o de primeira
consulta ou nota de entrada na enfermaria.
A primeira base de dados de um doente, isto , a
decorrente do primeiro contacto entre o doente e a
instituio, deve ser exaustiva e seguir um dos muitos
modelos propostos nos livros de texto. Estes modelos
incluem fundamentalmente quatro seces: histria
da doena actual, histria passada (pessoal, familiar,
social), reviso por sistemas e exame fsico.7
Num segundo contacto com a instituio ou com
o servio, a base de dados pode ser construda segundo outro modelo, que pode ser, por exemplo, uma
listagem dos problemas previamente identificados,
devidamente actualizada.2,5 Na presena de processo
nico, a repetio sucessiva de dados imutveis no
tem qualquer interesse.
A base de dados deve ser registada em folha
prpria, de preferncia informatizada, e deve ser o
primeiro registo clnico presente no processo.
Lista de problemas
Identificar problemas clinicamente significativos a
partir de dados em cru um exerccio que exige
grande sofisticao intelectual. Por isso, a construo
da lista de problemas a partir da base de dados um
passo nobre do raciocnio clnico e decisiva para
toda a actividade clnica.5,6
A primeira pergunta deve ser: o que um problema? Um problema tudo o que preocupa o mdico,

review articles Medicina Interna

Base
de
Dados

Lista
de
Problemas

Registos
de
Evoluo

1-Suspeita de TEP

Plano

TEP versus no TEP

Relatrios
1-Insuficincia
respiratria aguda
2-Febre

PLANO

3-Fractura recente
operada

TEP
Plano

Pneumonia
Embolia gorda

Spsis por ferida

infectada

Exemplo A: Um problema no uma suspeita, mas sim um

facto.
Diagrama do Registo Clnico Orientado por Problemas (adaptado
de Hurst).

FIG. 1
o doente ou ambos.5 Esta definio a nica universalmente aceite, mas vaga e exige alguma reflexo. No nosso Hospital, temos reflectido e discutido
exaustivamente a definio de problema. Passamos
a propor a nossa perspectiva.
Um problema um facto clnico, ou seja, uma
descrio do contedo dessa preocupao sob uma
forma de cuja veracidade o mdico est convicto.
A convico do mdico depende do seu grau de
diferenciao. Por exemplo, um doente com tosse
produtiva, febre e infiltrado pulmonar cumpre os
critrios da OMS para definio de pneumonia, legitimando a convico do mdico que registe o problema pneumonia. No entanto, este doente pode
ter uma bronquiolite obliterante com pneumonia em
organizao, um carcinoma bronquiolo-alveolar, uma
traqueobronquite purulenta e sequelas de tuberculose, etc. Quer isto dizer que, no problema, no facto
clnico, a verdade no o no sentido lato de certeza;
, sim, uma convico fundamentada. Como alis,
porventura, toda a verdade.
Por outro lado, um problema deve constituir a
forma mais elaborada possvel de apresentao dos
dados. Por exemplo, os dados: dispneia de esforo,
ortopneia, turgescncia venosa jugular, edemas perifricos, S3 e crepitaes de estase pulmonar devem
ser aglutinados na sua forma elaborada, a sndrome
de insuficincia cardaca global. Em oposio, no
devemos elaborar um problema para o qual no temos
dados (exemplo: ndulo pulmonar e emagrecimento no possumos dados suficientes para inferir
neoplasia do pulmo, tuberculose pulmonar ou
metstase pulmonar).

FIG. 2
Um problema pode ser um sintoma, um sinal, uma
sndrome, um diagnstico; mas no uma hiptese de
diagnstico (suspeita de...), no uma interrogao
(abuso de lcool?) e no uma negao (ausncia
de febre).5 O interesse de no incluir dvidas, interrogaes e negaes na lista de problemas fomentar
que o raciocnio clnico se centre nos dados seguros e
positivos para avanar na investigao e clarificao
dos problemas. Um problema que fosse uma hiptese
de diagnstico reduziria a amplitude das possibilidades e centraria o trabalho na afirmao ou negao da
hiptese. Uma hiptese de diagnstico diz respeito
ao mdico que a coloca, e no ao doente. Ou seja,
o problema no o facto de o mdico suspeitar do
diagnstico X, mas sim o conjunto dos dados que o
fazem suspeitar desse diagnstico e porventura de
vrios outros. Os exemplos apresentados servem para
clarificar estas questes.
Esclarecido o que e no um problema, surge
a segunda pergunta: o que e como se constri e
utiliza a lista de problemas? A lista de problemas
um conjunto hierarquizado de problemas.2,5 um
instrumento de trabalho, e como tal deve permitir
maior relevo aos problemas activos, sobre os quais
se desenvolve a maior parte do trabalho clnico. Graficamente, este relevo pode materializar-se de vrias
formas: listar em primeiro lugar o(s) problema(s)
que motivam o internamento ou a consulta actuais;
discriminar problemas activos e passivos; sublinhar os
problemas principais do momento; etc. em servio
da funcionalidade do registo que no damos o mesmo
relevo a Urosspsis por E. coli e a fractura do pernio h 40 anos ou insuficincia venosa crnica.
Por outro lado, cada problema deve ser localizado
quanto sua data de incio e de fim (se resolvido),

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1-Hematoquzias

Ortopneia
1-Dispneia de esforo
2-Edemas maleolares

Estase pulmonar

2-Emagrecimento >10% em 3 meses

1- ICC

Factores de
risco CV

3-Cardiomegalia

Colonoscopia

Tosse
Hiperinsuflao
torcica

1- Cor
pulmonale
1-Neoplasia do clon transverso

Roncos + sibilos

Exemplo B: Uma boa lista de problemas depende de uma base

de dados completa.

FIG. 3
de forma a poder ser correctamente relacionado com
os outros problemas.
A lista de problemas deve ser numerada, para
que os registos de evoluo possam facilmente ser
referenciados a cada problema.2 A numerao, tal
como a definio dos problemas, no definitiva. Tal
como o raciocnio clnico e a evoluo da doena, a
lista de problemas dinmica e modificvel perante
novos dados. Para dar o exemplo mais simples: perante um dado histolgico, os problemas 1 Ndulo
pulmonar e 2 Perda de 15% do peso podem ser
renumerados e renomeados em 1 Adenocarcinoma
do pulmo. Muitas vezes, acompanhamos doentes
complexos em internamentos prolongados. Nestas
situaes, so muitas e frequentes as transformaes
da lista de problemas. fundamental ser-se capaz de
tolerar a ambiguidade e agir sobre problemas provisrios, ainda por esclarecer (2,5,8). Na verdade, muita
da nossa actividade desenvolvida sobre problemas
provisrios, e no sobre diagnsticos definitivos.8
E, parafraseando Weed, trabalhar com problemas
permite-nos aprender enquanto prestamos cuidados
aos doentes.2,4,5 No entanto, apesar de o nosso principal objecto de trabalho ser o Problema, a maior parte
das vezes somos tentados por uma deletria cultura
de Diagnsticos. O diagnstico no mais do que a
verso mais evoluda do problema num determinado
momento.
Do ponto de vista prtico, a lista de problemas
deve ser registada numa folha prpria, que deve surgir logo a seguir base de dados. Nessa folha, a lista
aparece numerada. Para cada problema, so registadas as datas de incio (numa coluna esquerda) e as
datas de fim ou resoluo (numa coluna direita).
Quando um problema renomeado, ou quando 2

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Medicina Interna
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Histologia, estadiamento

1-Adenocarcinoma do clon transverso, estadio T2N1M0

Exemplo C: A lista de problemas dinmica e actualizvel

mediante novos dados.

FIG. 4
ou mais problemas so aglutinados, deve colocar-se
uma data de fim para cada um deles e deve ser aberto
um novo problema, com a data do registo, e com o
nmero mais baixo possvel (exemplo: #1 Tumefaco
na FIE, #2 Diarreia, #3 Eosinofilia; aps aglutinao e
renomeao: #1 Amebase intestinal). Quando no
possvel registar todos os problemas e toda a evoluo
da lista de problemas numa folha nica, devem ser
acrescentadas mais folhas, sem que sejam eliminadas
as primeiras.
Plano
O registo orientado por problemas um sistema de
resoluo de problemas.2,5 Por conseguinte, depois
de estabelecida a lista de problemas obrigatrio
estabelecer-se um plano para cada problema. Para
a elaborao do plano, escrito ou mental, o mdico
deve hierarquizar os problemas por ordem de importncia e definir as atitudes prioritrias de investigao
e teraputica. Por uma questo de sistematizao, e
baseados na nossa experincia, propomos 3 questes
fundamentais a colocar:
a) Qual a importncia deste problema para o doente?
b) Que investigaes devo empreender neste momento?
c) Como posso intervir neste problema, do ponto de
vista teraputico?
Vejamos um exemplo. Um doente internado por
hemoptises.

review articles Medicina Interna

1-Alveolite a CD4
2-Artralgias
3- Eritema nodoso
4-Uvete
5- Adenopatia cervical granulomatosa no caseosa

ELABORAO

1-Sarcoidose

Exemplo D: O grau de elaborao da lista de problemas depende

do nvel de conhecimentos do mdico que a executa.

FIG. 5
a) Qual a importncia deste problema para o doente?
Pode pr em risco a vida;
Pode representar uma doena grave oculta (ex:
neoplasia);
Provoca grande angstia.
b) Que investigaes devo empreender neste momento?
Radiografia e/ou TC do trax;
Estudo da coagulao e hemograma;
Broncoscopia?
c) Como posso intervir neste problema, do ponto de
vista teraputico?
Repouso e monitorizao;
Oxigenoterapia;
Antitssico;
Acalmar o doente e explicar-lhe a situao.
Este um processo mental, que no se relaciona
directamente com o registo. No entanto, sempre que
possvel o plano deve ser registado logo a seguir
lista de problemas, em folha prpria ou na primeira
pgina do dirio clnico.
Registos de evoluo
Os registos de evoluo podem corresponder a observaes dirias (no internamento) ou consultas (na
consulta externa). Devem ser organizados e completos, evitando redundncias. A forma mais consagrada
pelo uso o mtodo SOAP, em que S=Subjectivo,
O=Objectivo, A=Avaliao e P=Plano.7 No ponto
O, deve evitar-se repetir os dados j registados

noutros locais (tipicamente, sinais vitais e anlises

em flowcharts). Na Avaliao, devem ser registadas
explicitamente e com clareza as interpretaes dos
dados Objectivos e Subjectivos descritos. Finalmente,
deve definir-se e registar-se um Plano coerente com
a Avaliao.
Deve ser registado um SOAP para cada problema
activo. S assim teremos, em cada momento, perfeita noo do ponto em que nos encontramos e das
necessidades para cada problema.2,5 Diz-nos a nossa
experincia que os problemas passivos no devem ser
discutidos, assim como os problemas activos em que
no haja novidades, de forma a no tornar o dirio
pesado, intil e de difcil leitura. Consideramos que,
excepcionalmente, nos casos em que existam muitos problemas activos, pode ser registado apenas 1
SOAP para 2 ou mais problemas, desde que isso no
prejudique a definio de uma Avaliao e um Plano
para cada um.
Relatrios
Em qualquer momento do seguimento clnico, pode
ser necessrio fazer um relatrio da situao. Os 3
exemplos clssicos so: os pontos de situao, prtica
corrente nos nossos servios de Medicina, registados
no processo, de forma intercalada com os dirios,
sempre que a complexidade ou a durao do internamento, com todas as novidades que tiverem ocorrido,
o justifiquem; as informaes para colegas, habitualmente sob a forma de cartas da consulta externa para
o mdico assistente ou para outras especialidades; e
os relatrios de alta, no fim do internamento ou no
momento da alta da consulta.
Na nossa perspectiva, um relatrio no mais do
que o desenvolvimento da forma actual da lista de
problemas. Neste sentido, tem-nos sido relativamente
fcil, em cada momento, emitir um relatrio a partir
de uma lista de problemas completa, significativa e
actualizada. Julgamos que o relatrio deve conter
os problemas na sua forma actual, muitas vezes
provisria, e deve reflectir as dvidas actuais e as
investigaes em curso, assim como um plano actual
e de contingncia.
Concluso
Vimos de que forma podemos obter registos clnicos completos, significativos e organizados, e como
utiliz-los enquanto instrumento de trabalho. A experincia nas nossas enfermarias faz-nos concordar

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artigos de reviso Medicina Interna

com Hurst quando diz que Lawrence Weed is right,4
com a ressalva de que, evidentemente, no basta fazer
bons registos para se fazer boa medicina.6
Fica claro, por tudo o que se disse, que o Registo
Clnico Orientado por Problemas foi pensado para
uma abordagem global do doente, que na prtica
hospitalar quase exclusiva dos Servios de Medicina Interna. Tambm nos parece claro que, sem uma
prtica de abordagem integral por problemas, no
possvel prestar bons cuidados mdicos. Assumindo
que todos os doentes devem ter acesso a bons cuidados mdicos, levanta-se inevitavelmente a questo:
em meio hospitalar, devero todos os doentes ser
avaliados por internistas?
Retomando as epgrafes: concordamos com Paget,
quando diz que a prtica clnica cincia tocada por
emoo, uma cincia que se apoia na imunogentica
e em reas afins, mas que em ltima anlise se exerce no espao entre duas pessoas; e com Stravinsky,
quando lembra que sem regras no possvel ser-se
um gnio criativo, que caos no liberdade, que sem
mtodo no podemos usufruir da inteligncia na sua
plenitude.

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