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PRONTUÁRIOS

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Bruna Zemella Collaço

s e õ ç at o n a r e V
CONVITE AO ESTUDO
Futuro enfermeiro, você já parou para pensar no quanto a documentação e os
registros das suas ações são importantes para a continuidade do cuidado prestado
e para respeitar os direitos legais do paciente (além de protegerem, legalmente, o
profissional, é claro)?

Imagine a seguinte situação: você chega para receber o plantão e tudo parece um
caos. Acabou a energia durante o período da manhã e os computadores não
funcionaram. Os técnicos de enfermagem utilizaram folhas de rascunhos para
anotar os cuidados e as deixaram à beira do leito dos pacientes. As anotações
eram rabiscos com o primeiro nome dos pacientes, nomes de remédios e valores
aleatórios. Você precisa dar continuidade a isso. O sistema voltou, mas você e sua
equipe não conseguem identificar quais ações foram realizadas.

O prontuário do paciente é um comprovante de tudo o que foi realizado e não

realizado com relação à assistência a uma determinada pessoa, portanto se trata
de um instrumento obrigatório na assistência à saúde, assim como a escrita
eficiente, com termos técnico-científicos em ordem cronológica. Atrelado a isso,
não há como estudarmos sobre cuidados sem falar sobre filosofia do cuidar, ou
seja, sobre quais os objetivos que cada instituição de saúde tem ao oferecer seus
serviços à comunidade/paciente.

Após esta unidade de ensino, você será capaz de demonstrar entendimento crítico
sobre o processo do cuidar, conhecendo e desenvolvendo anotações, prescrições e
evoluções no prontuário com as respectivas responsabilidades éticas da equipe de

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enfermagem e multidisciplinar, além de reconhecer as formas de cuidar das

organizações dos serviços de enfermagem.

O senso crítico adquirido com seus estudos auxiliará você em suas futuras

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atividades profissionais como egresso da área da saúde.

s e õ ç at o n a r e V
PRATICAR PARA APRENDER
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CONCEITO-CHAVE
Como já mencionado anteriormente, os cuidados de enfermagem exigem o
correto registro. Faz parte do Processo de Enfermagem (PE) a sistematização do
cuidado, ou seja, as atividades de coletar dados, diagnosticar, planejar a
assistência, implementar o cuidado e avaliar. Todas essas etapas da prática do
enfermeiro exigem anotações precisas em locais específicos dos prontuários de
saúde para expor a continuidade do cuidado e a qualidade da assistência prestada
(BARROS et al., 2020).

Já imaginou se você chegasse para trabalhar e, ao receber o plantão, o seu colega

dissesse: “Oi, colega! Boa tarde! Espero que você esteja bem. Tenha um ótimo
plantão!”, virasse de costas e fosse embora? Como você entenderia o que estava
acontecendo na unidade? Como você saberia se os pacientes tiveram
intercorrências? Como você saberia se os medicamentos foram ou não
administrados? Correria o risco e administraria duas vezes? Como você daria
continuidade aos cuidados prestados sem ler sobre o que está dando certo ou não
em determinado cuidado?

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De acordo com a Resolução Cofen nº 0514, de 5 de maio de 2016, prontuário é

definido pelo Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo como: “o acervo
documental padronizado, organizado e conciso referente ao registro dos cuidados
prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência”

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(COFEN, 2016, [s. p.]).

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Já a Resolução CFM nº 1.638, de 10 de julho de 2002, do Conselho Federal de
Medicina, define prontuário como:

“
documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal,
sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

— (CFM, 2002, [s. p.]).

O termo prontuário deriva da palavra promptuarium, em latim, que significa lugar

onde se guarda aquilo que deve estar à mão ou o que pode ser necessário a
qualquer momento. No dicionário, é descrito como a ficha com todos os
antecedentes de uma pessoa (DICIONÁRIO MICHAELIS ONLINE, 2021).

É inegável a importância desse instrumento para a qualidade da assistência e,

principalmente, para a continuidade do cuidado oferecido, independentemente do
tipo de serviço de saúde ao qual nos referimos (hospitalar, saúde pública, clínicas
privadas, serviços autônomos, entre outros).

Entretanto, ainda é comum encontrarmos subnotificações, informações

incompletas e ausência de dados pelos mais variados motivos: ausência de
recursos humanos, empecilhos burocráticos, falta de conhecimento e capacitação,
problemas econômico-financeiros, entre outras complicações (GARRITANO et al.,
2020).

Atualmente, temos dois tipos de prontuários para a assistência à saúde:

1. Prontuário Físico do Paciente, em papel.

2. Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP).

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Ambos são compostos, de maneira geral, por: identificação do paciente,

anamnese, exame físico, hipótese diagnóstica, diagnósticos, tratamento, evolução
diária, procedimentos realizados e exames.

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Dentro de um mesmo serviço de saúde, nós podemos encontrar os dois tipos de
prontuário, de modo que um não é excludente ao outro. Além disso, cada

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profissão – enfermeiro, médico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros – possui as
suas particularidades na composição, estruturação e desenvolvimento do
prontuário, respeitando a sistematização do cuidado de acordo com a filosofia do
cargo exercido e da instituição em questão.

REFLITA

Mas qual a diferença entre esses tipos de prontuários, já que a estruturação

é a mesma? E qual a melhor maneira de optar por um deles?

Obviamente, se os prontuários são documentos que registram a assistência

prestada, então eles possuem, também, aspectos legais que devem ser
respeitados. De acordo com o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem,
aprovado pela Resolução Cofen nº 564, de 6 de novembro de 2017:

É responsabilidade ética o registro em prontuário e outros documentos das

informações indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva,
cronológica, legível, completa e sem rasuras.

Documentar formalmente as etapas do processo de enfermagem, em

consonância com sua competência legal. Ou seja, todas as categorias de
enfermagem devem fazer o registro.

É permitido recusar-se a executar prescrição de enfermagem e médica na qual

não constem assinatura e número de registro do profissional prescritor, exceto
em situação de urgência e emergência.

É permitido recusar-se a executar prescrição de enfermagem e médica em caso

de identificação de erro e/ou ilegibilidade, devendo-se buscar esclarecimento

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com o prescritor ou outro profissional, registrando no prontuário.

É vedado ao profissional de enfermagem o cumprimento de prescrição a

distância, exceto em casos de urgência, emergência e regulação, conforme

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Resolução vigente.

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É proibido que um profissional registre e assine as ações de enfermagem que
não executou, bem como permita que suas ações sejam assinadas por outro
colaborador.

Apesar de estarmos falando sobre o Conselho de Enfermagem, essas orientações,

assim como o sigilo de todas as informações presentes no prontuário, competem a
toda equipe de saúde que tem contato e/ou preenche esse documento. Contudo,
cada conselho profissional pode e deve acrescentar vedações, direitos e proibições
inerentes à sua categoria.

Por estarmos abordando um material de aspetos legais, além das questões cíveis e
criminais que engloba, esse instrumento também é utilizado para fins financeiros,
ou seja, para o pagamento referente aos serviços prestados e materiais utilizados.

Imagine que você seja o dono do convênio Absoluto (nome fictício) e que possua
450 clientes internados, pelos mais diversos motivos, em diferentes serviços de
saúde pela cidade. A conta de um deles chega para ser paga por você ao serviço de
internação, no valor de R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais) por 1 dia de
internação em clínica médica. Você solicita o prontuário para averiguação das
despesas, mas não há nada anotado, apenas consta a informação de que o
paciente foi internado com dores abdominais. Você pagaria essa quantia ao serviço
de saúde?

Comprovar a assistência prestada, os materiais utilizados e fornecer subsídios

financeiros é outra função dos prontuários do paciente, e é responsabilidade da
enfermeira da auditoria ler todo o prontuário em busca das anotações e dos
materiais que foram ou não usados na assistência, a fim de validar o pagamento
ou questioná-lo, solicitando comprovações.

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ASSIMILE

Além de todos os aspectos assistenciais e legais que o prontuário oferece,

ele também é uma excelente fonte de pesquisa, uma vez que, se bem
preenchido, conduz o raciocínio crítico para a análise e evolução da

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assistência prestada, oferecendo oportunidades de melhorias contínuas.

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O prontuário de enfermagem é composto de: identificação do paciente, anamnese,
exame físico, diagnósticos de enfermagem, intervenções, prescrições, anotações,
evoluções e avaliações. Algumas etapas, como a identificação, são realizadas
apenas uma vez durante todo o acompanhamento. Outras são feitas diariamente e
sempre que for necessário documentar ações, ausências e modificações.

Existem alguns termos na área da saúde que vêm evoluindo na tentativa de

expandir o cuidado e as melhorias na continuidade da assistência. Há algum
tempo, ouvíamos falar sobre multidisciplinaridade, isto é, o conceito de várias
disciplinas juntas abordando um mesmo assunto. Esse termo evoluiu para
interdisciplinaridade, quando há pontos de interseções entre as diferentes
disciplinas (ALVES et al., 2019).

Mais recentemente, integrou-se ao debate o termo transdisciplinaridade, com o

objetivo de sobrepor, e não apenas seccionar as disciplinas.

Essas questões de multi, inter e trans também estão presentes na forma de

atuação dos profissionais. Há algum tempo, falava-se sobre as equipes
multiprofissionais na saúde, ou seja, diferentes categorias profissionais
trabalhando em determinado local ou setor, mas não necessariamente juntos.

Nos tempos mais atuais, começamos a ouvir o termo interprofissionais ou equipe

interprofissional, que faz referência a vários profissionais da saúde criando
intencionalidade na qualidade da assistência, ou seja, trabalhando em conjunto em
prol do paciente, mas cada um na sua área de atuação (ALVES et al., 2019).

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Hoje, temos ouvido falar, então, em transprofissionalidade, o mais alto nível de

comprometimento e relação entre os profissionais envolvidos em um cuidado, de
maneira que fica difícil distinguir onde esse cuidado se secciona (MARTINEZ;
FERREIRA, 2021). Por exemplo: as atuações de médicos, enfermeiros e

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fisioterapeutas se completam, complementam-se sem distinção de quem fez mais

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ou melhor, mas com total diferença no cuidado ao paciente, a ponto de este
relatar o quanto essa integração, que beira uma fusão, fez a diferença para a
melhoria e qualidade do cuidado.

Para facilitar a compreensão dos termos, podemos visualizar as três situações –

multiprofissional, interprofissional e transprofissional – nos esquemas
apresentados pelas figuras a seguir.

Figura 1.1 | Multiprofissional

Fonte: elaborada pela autora.

Figura 1.2 | Interprofissional

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Fonte: elaborada pela autora.

Figura 1.3 | Transprofissional

Fonte: elaborada pela autora.

EXEMPLIFICANDO

Multiprofissional: o paciente chega a uma Unidade Básica de Saúde (UBS)

com dor na perna, passa pela triagem com enfermeira e é encaminhado ao
médico, o qual, por sua vez, encaminha o paciente ao fisioterapeuta fora da
unidade com uma guia.

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Interprofissional: o paciente chega a uma Unidade Básica de Saúde (UBS)

com dor na perna, passa pela triagem com enfermeira, que o encaminha
até o médico com suas percepções. O médico retoma o atendimento a
partir dessas percepções e telefona para o fisioterapeuta ao qual o paciente

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será encaminhado.

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Transprofissional: o paciente chega a uma Unidade Básica de Saúde (UBS)
com dor na perna e passa pela triagem com enfermeira, que solicita a
presença do fisioterapeuta. Após a discussão, os profissionais encaminham
o paciente ao médico para certificar que não há comprometimento médico.
Ambos chegam à conclusão de que não há necessidade de fisioterapia
motora, mas sim de fisioterapia manual.

Quando temos conhecimento sobre a importância e a responsabilidade da nossa

assistência, dos relatos dos nossos cuidados e da forma como podemos e devemos
atuar em equipe, não só dentro do time de enfermagem, mas também integrando
a equipe de saúde, fica evidente que essa documentação não é apenas
burocrática, mas serve como uma etapa essencial nos processos exigidos para a
qualidade assistencial e o direito legal de todos os envolvidos.

REFERÊNCIAS
ALVES, F. A. P. et al. A interdisciplinaridade como estratégia de ensino e
aprendizagem. Revista de Enfermagem UFPE, v. 13, ago. 2019. Disponível em:
https://bityli.com/QC0dtI. Acesso em: 15 maio 2021.

BARROS, M. M. O. et al. Utilização do prontuário eletrônico do paciente pela equipe

de enfermagem. Revista de Enfermagem UFPE, v. 14, jan. 2020. Disponível em:
https://bityli.com/gr7F1X. Acesso em: 16 maio 2021.

BIANCHI, M.; GURGUEIRA, G. P. Sistematização da assistência de enfermagem.

Londrina: Editora e Distribuidora Educacional S.A., 2018. Disponível em:
https://bityli.com/cK9C23. Acesso em: 16 maio 2021.

https://www.avaeduc.com.br/mod/url/view.php?id=2226301 9/10
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CAVEIÃO, C. et al. Sistematização da assistência e processo de enfermagem:

conhecimento de estudantes de enfermagem. Revista Online de Pesquisa UFRJ,
v. 12, p. 1093-1098, jan./dez. 2020. Disponível em: https://bityli.com/0NvbPM.
Acesso em: 16 maio 2021.

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CFM. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.638, de 10 de julho de

s e õ ç at o n a r e V
2002. Define prontuário médico. Brasília, DF: CFM, 2002. Disponível em:
https://bityli.com/vYsopKr. Acesso em: 17 maio 2021.

COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen nº 0514, de 5 de

maio de 2016. Considera a necessidade de nortear os Profissionais de
Enfermagem para a prática dos registros de enfermagem no prontuário do
paciente, garantindo a qualidade das informações que serão utilizadas por toda
equipe de Saúde da Instituição. Brasília, DF: Cofen, 2016. Disponível em:
https://bityli.com/FXYI27. Acesso em: 15 maio 2021.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Resolução Cofen nº

564/2017, de 6 de novembro de 2017. Aprova o novo Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem. Brasília, DF: Coren-SP, 2017. Disponível em:
https://bityli.com/wIej0r. Acesso em: 15 maio 2021.

GARRITANO, C. R. de O. et al. Avaliação do prontuário médico de um hospital

universitário. Revista Brasileira de Educação Médica, v. 44, n. 1, 2020. Disponível
em: https://bityli.com/OPjFMz. Acesso em: 16 maio 2021.

MARTINEZ, S. A. O. C.; FERREIRA, A. C. Hermêutica simbólica, Jung e

transdisciplinaridade: luzes e sombras na educação. Psicologia USP, v. 32, 2021.
Disponível em: https://bityli.com/gjIjfO. Acesso em: 15 maio 2021.

PRONTUÁRIO. Dicionário Michaelis Online, [s. d.]. Disponível em:

https://bityli.com/RI56vH. Acesso em: 17 maio 2021.

https://www.avaeduc.com.br/mod/url/view.php?id=2226301 10/10