Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
TÉCNICO EM ENFERMAGEM
Professora: Fabiana Teixeira
SUMÁRIO
1 PRONTUÁRIO ................................................................................... 3
9 ALTA .................................................................................................. 6
12 TRANSFERÊNCIA ......................................................................... 7
18 REFERÊNCIAS ............................................................................ 17
1
1 PRONTUÁRIO
Prontuário é o conjunto de documentos escritos que identificam o
paciente, e registram a evolução da doença, os tratamentos prescritos e
cuidados de enfermagem executados, bem como as condições de alta.
Nele deve estar registrada a descrição concisa da história clínica do
paciente e da família, seus hábitos e antecedentes pessoais, sua condição
física e seu estado mental, o diagnóstico médico e de enfermagem, e o
resultado dos exames realizados.
O prontuário é útil para o paciente, equipe médica, equipe de
enfermagem e outros profissionais envolvidos no processo de atendimento.
Auxilia no diagnóstico e tratamento, constitui valioso material para
ensino, oferecem dados e informações para pesquisas e estatísticas. É um
documento para fins legais.
De acordo com o código de defesa do consumidor todo paciente tem
direito á cópia do prontuário, o código de ética médica, veda ao médico negar
ao paciente o acesso a seu prontuário médico ou ficha clínica similar. (art.88).
E o código de Defesa do Consumidor prevê a detenção de até um ano e
multa ao prestador de serviço que impedir ou dificultar o acesso do consumidor
ás informações que sobre ele constem em cadastros, banco de dados, fichas e
registros. (art. 72).
2 ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
4
3 O QUE ANOTAR ?
6 PASSAGEM DE PLANTÃO
7 ADMISSÃO
6
O ideal é que a admissão seja feita pelo enfermeiro que fará o histórico
de enfermagem: entrevista e exame físico.
8 REGRAS GERAIS
9 ALTA
10 TIPOS DE ALTA
11 PAPEL DA ENFRMAGEM
12 TRANSFERÊNCIA
a) Relativo ou absoluto?
b) Deambula com auxílio?
c) Paraplegia?
d) Hemiplegia?
e) Tetraplegia?
Hemiparesia?
a) Espontânea?
b) Por sonda vesical de demora SVD?
c) Por sonda vesical de alívio?
d) Quantidade de diurese?
e) Qual a característica?
f) Coloração?
g) Odor?
h) Incontinência urinária?
i) Presença de anormalidades?
Presente?
Ausente? Há quantos dias?
10
a) Sangramento
b) Crise convulsiva
c) Parada Cardio Respiratória
d) Reação transfusional
e) Alergia á medicamentos
Queixa do paciente
Alterações dos Sinais Vitais
Encaminhamento para exames
Verificação de preparo para exames (jejum, tricotomia, lavagem)
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
ETAPAS
Conceitue:
O QUE ANOTAR
COMO ANOTAR
PASSAGEM DE PLANTÃO
Objetivo:
DOCUMENTO LEGAL
12
Siglas – IM, SC, ID, EV, TOT, CVC, SVD, SNE, FO, COM, AVP
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
Local da inserção;
Data e horário;
Dispositivo Utilizado;
Motivos de troca ou retiradas;
Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação,
hematomas, extravasamento, hiperemia, flebite, etc);
Anotar características do local do acesso (ex: sem sinais flogísticos).
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Checar os itens prescritos na prescrição médica através de traço
(azul/noite; vermelho/dia) e nome, registrar a administração na anotação
de enfermagem conforme orientação da instituição.
Circular o horário da medicação não administrada e anotar o motivo;
Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo,
deltoide, vasto lateral etc.); SC (abdome, região posterior do braço,
coxa, etc.); e ID.
Não se esqueça de fazer referência quanto ao lado esquerdo ou direito;
No caso de administrar através de um dispositivo já existente, anotar por
onde foi administrado o medicamento EV.
ADMISSÃO
Data e hora da admissão;
Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de
rodas, etc.);
Presença de acompanhante ou responsável;
Condições de higiene;
Queixas relacionadas ao motivo da internação;
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou
rotina ( mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso,
coleta de exames, elevação de grades, etc.);
Orientações prestadas.
CURATIVO
Local da lesão;
Data e horário;
Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração,
quantidade, etc,);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, compressivo, presença de dreno,
etc.);
Material prescrito e utilizado.
14
DIETA
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, sonda...);
Aceitação da dieta (total ou parcial);
Jejum (cirurgia ou exames);
Necessidade de auxílio ou não;
Em recusa indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de
apetite, náusea, etc.);
Sinais e sintomas apresentados;
Dieta por sonda (quantidade de dieta e da hidratação, presença de
refluxo gástrico);
Citar os cuidados prestados, antes e após a administração, conforme
prescrição;
Lavagem após administração da dieta;
Velocidade de infusão;
Decúbito elevado.
DIURESE
Ausência/presença de diurese (medir em ml);
Características (coloração);
Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, colúria, etc.);
15
DOR
Localização e características;
Intensidade ( contínua ou intermitente);
Providências adotadas (comunicado á enfermeira, etc.).
18/10/2010 - 14h00 Refere dor intensa “do lado E da barriga”. Realizada
medidas de conforto, mudança de decúbito, diálogo com o paciente e, não
havendo melhora, foi comunicado o médico plantonista e administrado
Tramal EV COM em AVP de MSD sem sinais flogísticos. Aline Mendes
TECPUC_____________________________________________________
DRENO
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de líquido drenado;
Sinais e sintomas observados.
18/10/2010 - 06h00 Dreno de Penrose em flanco D, com
presença de secreção serosa, desprezado débito de 100ml. Aline
Mendes TECPUC._________________________________________
EVACUAÇÃO
Episódios (nos respectivos horários);
Quantidade (pequena, média, grande);
Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
Via de eliminação (reto, ostomias);
Características (coloração, consistência, quantidade);
16
Queixas.
HIGIENE ÍNTIMA
Motivo da higiene intima;
Aspecto do aparelho genital;
Presença de secreção, edema, hiperemia.
HIGIENE ORAL
Condições da higiene;
Anotar aspecto de sialorréia;
Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada
dentária, etc).
Anotar higiene oral com clorexidina CPM.
18/10/2010 - 08h00 Realizado banho de leito com água e sabonete, lavagem
do couro cabeludo o qual, encontra-se seborreico, usado xampu e água, sendo
secos e penteados; higiene oral com clorexidina, pois encontra-se com
sangramento gengival e língua saburrosa. Apresentou alergia, com irritação da
pele, na região interna das coxas, comunico Enfa Fabiana, que orientou aplicar
creme para assadura. Aline Mendes Est. TE
TECPUC.______________________________________________________
17
REFERÊNCIAS
BRITO, N. M.R; VELOZO, B.C; PAVANELI, R.J. Manual de orientação-
Anotação de Enfermagem. Hospital das clínicas da Faculdade de Medicina.
Botucatu. 2016.