17/09/2022

Prontuário e
Anotações de Enfermagem
linguagem, aspectos legais e organização

Profª Anna Paula Mendonça Barros

Conceito Anotação De Enfermagem

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro,

técnico e/ou auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de
fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a
comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a
continuidade das informações, condição indispensável para a compreensão
do paciente de modo global.

Integralidade da Assistência
Coordenação/Continuidade da assistência
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Anotação De Enfermagem

PRONTUÁRIO

REFLETE ASSISTÊNCIA
INFORMAÇÕES AUTÊNTICAS DOCUMENTO LEGAL PRESTADA PELA EQUIPE

PRONTUÁRIO
Conjunto de documentos escritos que identificam o
paciente, registram a evolução da doença e tratamento
prescrito e executado.

Para uma assistência de qualidade,

profissional de saúde precisa de acesso a
informações:
 Corretas;
 Organizadas;
 Seguras;
 Completas;
 Disponíveis. VALOR DO PRONTUÁRIO:
-Auxilia no acompanhamento de pacientes e famílias;
-Constitui valioso material para ensino;
-Oferece dados e informações para pesquisas e estatísticas;
- É documento para fins legais.
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FINALIDADES DO PRONTUÁRIO
Assistência

Pesquisa e Apoio diagnóstico

ensino PRONTUÁRIO

Administração/ Coleta de dados

Instrumento legal epidemiológicos

FINALIDADES DO PRONTUÁRIO
Intercomunicação
equipes/serviços

Comparação das
simplificar diferentes condutas
interrogatórios EQUIPE terapêuticas
USUÁRIO

Atendimento mais Análise comparativa

seguro/defesa da eficiência
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COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO
Para o Ministério da Saúde:
“Prontuário é todo acervo documental padronizado, organizado e conciso referente
ao registro dos cuidados prestados ao paciente e também os documentos
relacionados a essa assistência”.

 Capa e contra-capa;

 Folha de identificação ou internação;

 Folha de evolução;

 Folha de prescrição;

 Folha de exames complementares.

COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO
 -Número de registro ou identificação ;
 -Dados de identificação pessoal do paciente e data de ingresso na unidade de
saúde;
 -Antecedentes pessoais, familiares, história da doença atual, diagnóstico
provisório e final;
 -Dados sobre a evolução da doença ou do acompanhamento (atividades de
promoção da saúde);
 -Tratamento médico/cirúrgico;
 -Relatórios (enfermagem, médico e outros profissionais da equipe);
 Gráficos sobre sinais vitais (caso for padrão da Unidade de Saúde);
 Exames.
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ERROS QUE DEVEM SER EVITADOS EM PRONTUÁRIOS

Rasuras
E Uso De Corretivos

ERROS QUE DEVEM SER EVITADOS EM PRONTUÁRIOS

Rasuras

Letra ilegível
Rasuras
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PRONTUÁRIOS ELETRÔNICOS
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO

Tecnologia estratégica de informações em saúde.

 O registro do evento saúde, desde o nascimento até a morte e o

compartilhamento desta informação pela rede de atenção em saúde
é vital para avaliação, vigilância e construção das bases
epidemiológicas do país

1.Mais segurança.
2.Mais espaço vago nas unidades de saúde.
3.Melhora o atendimento e aumenta a
produtividade.
4.Permite acesso remoto ao prontuário.
5.Elimina erros de legibilidade e transcrição.
6.Documento personalizável.
7.Simplifica o controle epidemiológico.

Conceito Anotação De Enfermagem

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro,

técnico e/ou auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de
fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a
comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a
continuidade das informações, condição indispensável para a compreensão
do paciente de modo global.

Integralidade da Assistência
Coordenação/Continuidade da assistência
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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Enfermeiros, auxiliares e/ou

técnicos de enfermagem

Os registros devem abranger as condições bio-

psico-sócio-espirituais e todos os fatos
ocorridos com o paciente, permitindo dar
condições para a continuidade dos cuidados

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Descrever:
 Assistência prestada;
 Condutas tomadas;
 Orientações fornecidas;
 Observações do profissional quanto ao paciente ou família;
 Exames realizados;
 Justificativa de faltas ou não realização de exames e cuidados planejados;
 Reação do paciente quanto ao enfrentamento do tratamento (adesão, abandono,
irregularidades).
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FINALIDADE DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 Estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe
de enfermagem e outros profissionais;

 Servir de base para a elaboração de um plano de

cuidados aos pacientes;

 Avaliação da assistência prestada;

 Acompanhar a evolução do paciente;

 Documento legal tanto para o paciente quanto para a

equipe de enfermagem;

 Contribuir para auditorias;

 Ensino e pesquisa em enfermagem.

O QUE ANOTAR ?

Devem ser anotados os

cuidados prestados, as
reações, as dificuldades, as
ocorrências e outras
informações de interesse.
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COMO ANOTAR ?
 Imediatamente após a ocorrência dos fatos, obedecendo as seguintes
requisitos:

 Exatidão;

Breve/Objetividade;

Legibilidade;

Identificação (nome, número do registro no COREN e carimbo).

DICAS PARA UMA BOA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

 Escrever de forma legível;
 Utilizar termos científicos e por extenso;
 Iniciar com data e horário;
 Assinatura;
 Evitar ambiguidade. Ex: 13h e não 1h.

Não rasurar;
 Usar cor de tinta adequada a cada serviço;
Fazer as anotações logo após cada ação;
 Não deixar espaço em branco.

Garantia do segredo das informações.

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DICAS PARA UMA BOA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

 Devem ser completas, claras, concisas, objetivas, pontuais
e cronológicas;
 Não conter linhas em branco ou espaços;
 Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam
eles os já padronizados, de rotina e específicos;
 Constar das respostas do paciente frente aos cuidados
prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e
sintomas observados;
 Devem ser registradas orientação fornecida ou informação
obtida;
 Devem priorizar a descrição de características, como
tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l,
etc.), coloração e forma;
 Não conter termos que deem conotação de valor (bem,
mal, muito, pouco, etc.);
 Conter apenas abreviaturas previstas em literatura.

IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
CONDENAÇÕES
DOCUMENTOS QUE
ÉTICAS, CÍVEIS E
RESPALDA A DEFESA
CRIMINAIS
DO PROFISSIONAL

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem

Art. 5º, inciso X - Constituição Federal
Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, dispõe sobre o exercício da Enfermagem
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Arts. 186, 927, 951 – Código Civil
Art. 18, inciso II – Código Penal
Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor

Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-GO

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IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
CONDENAÇÕES
DOCUMENTOS QUE
ÉTICAS, CÍVEIS E
RESPALDA A DEFESA
CRIMINAIS
DO PROFISSIONAL

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem

Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

Responsabilidades e deveres

Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de
imperícia, negligência e imprudência.
Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.

Art. 41Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a
continuidade da assistência .

Prontuário e
Anotações de Enfermagem
linguagem, aspectos legais e organização

Gratidão!
Profª Anna Paula M. Barros